Reaksi dan Kegawatan dalam

Pemberian obat

Ns. Sri Suparti, S. Kep., M. Kep

 Dosis Obat
 Dosis toksik : dosis yg menimbulkan gejala keracunan
 Dosis minimal: dosis terkecil yg masih mempunyai efek terapetik
 Dosis maksimal: dosis terbesar yg mempunyai efek terapetik,
tanpa gejala/efek toksik
 Dosis terapetik : dosis diantara dosis minimal &
maksimal,dipengaruhi oleh : umur, BB, jenis kelamin, waktu
pemberian obat, cara pemberian obat kecepatan ekskresi,
kombinasi obat, luas permukaan badan, penyakit.
 Dosis lazim : dosis rata-rata yg biasanya (lazim) memberikan
efek yg diinginkan.
 Dosis letal : dosis yg mungkin cukup untuk mematikan.
Indeks Terapeutik
 Indeks terapeutik (TI) adalah dosis yang paling aman
 Semakin dekatrasio suatu obat kepada angka 1 , semakin
besar bahaya toksisitasnya
 Obat dengan indeks terapeutik rendah mempunyai batas
keamanan yg sempit
 TI= LD50
ED50

 ED: dosis terapeutik pada hewan

 LD: dosis lethal pada hewan
Terapeutik , toxic,Lethal dose
BATASAN THERAPEUTIK
 Batasan terpeutik obat dalam plasma harus berada diantara MEC
(konsentrasi obat terendah dalam plasma untuk memperoleh obat yang
diinginkan) dan efek toksiknya
 Kadar obat puncak adalah konsentrasi tertinggi dari sebuah obat pada
waktu tertentu .
 Obat oral waktu puncaknya 1-3 jam, IV: 10 menit
 Kadar terendah adalah konsentrasi plasma terendah dari sebuah obat dan
menunjukkan kecepatan eliminasi obat
 Dosis pembebanan adalah dosis yang bertujuan untuk mendapatkan efek
obat yang segera dengan pemeberian dosis awal.
 Digitalisasi adalah istilah yg dipakai untuk mencapai kadar MEC untuk
digoksin dalam plasa dalam waktu yg singkat
Efek samping, reaksi yg merugikan dan efek
toksik
 Efek samping adalah efek fisiologis yang tidak berkaitan
dengan efek obat yg diinginkan
 Reaksi yang merugikan adalah batas efek yang tidak
diinginkan (yg tidak diharapkan dan terjadi pd dosis
normal)
 Efek k toksik atau toksisiitas suatu obat adalah suatu obat
dapat diidentifikasi melalui pemantauan batas terapeutik
obat tsb dalam plasma(serum)
 Jika kadar obat melebihi batas terapeutik , maka efek
toksisk kemungkinan besar akan terjadi akibat dosisyg
berlebih atau penumpukan onbat
Contoh : Antibiotik aminoglikosid puncak dan
terendah
OBAT Puncak (µg/ml) Terendah (µg/ml) Kadar toksik (µg/ml)

Amikasin 15-30 5-10 >35

Gentamisin 5-10 <2 >12
Tobramicin 5-10 <2 >12

Contoh : Antikonvulsi : Batas terapeutik dan

kadar toksik
OBAT Batas terapeutik (µg/ml) Kadar Toksisk (µg/ml)
Karbamazepin 6-12 >12-15
Etosuksimid 40-80 >80-100
Fenitoin 10-20 >30
Pirimidon 5-10 >12-15
Asam Valproat 50-100 >100
EFEK MERUGIKAN OBAT
 Semua obat berpotensi menimbulkan bahaya, meskiun zat
tersebut sudah dilakukan uji coba dan penelitian. Obat
tersebut dapat menyebabkan reaksi luar biasa, banyak
diantaranya lebih berat dari yang terlihat sebelumnya.
 Efek merugikan adalah efek yang tidak diinginkan yang
mungkin bisa bersifat menyenangkan atau bahkan
membahayakan .
 Efek-efek tersebut dapat terjadi karena banyak alasan
termasuk hal-hal seebagai berikut:
 Obat dapat memiliki efek lain pada tubuh selain efek
terpeutik
 Pasien sensitif terhadap obat yang diberikan
 Kerja obat pada tubuh meyebabkan respon lain ynag
tidak diinginkan atau tidak menyenangkan
 Pasien minum obat terlalu banyak atau sedikit yang
menimbulkan efek merugikan. Efek obat yang merugikan
dapat terdiri dari beberapa jenis yaitu:
1. Aksi primer
2. Aksi sekunder
3. hipersensitivitas
 Efek Obat yang merugikan
Aksi primer Hal yg paling umum terjadi pada terapi obat , yaitu timbulnya
efek samping karena kelebihan dosis. Contoh: minum obat anti
HT dapat merasa pusing, lemah atau mau pingsan dengan
dosis yang “dianjurkan” namun membaik ketika dosis
diturunkan
Aksi sekunder Dapat menimbulkan berbagai macam efek selain efek
farmakologis yang diinginkan. Contoh; banyak anatihistamin
sangat efektif dan mengeringkan sekresi dan membantu
pernafasan, namun dapat menyebabkan ngantuk

Hipersensitivitas Beberapa orang sangat responsif terhadap efek primer maupun

efek sekunder dari suatu obat kondisi ini disrebut hipersensitivitas.
Dapat terjadi akibat kondisi patologis atau penyakit. Contoh
banyak obat yg diekskresikan melalui ginjal , pasien tersebut
mempunyai masalah dengan ginjal mungkin tidak mampu
mengekskresikan obat sehingga akan terakumulasi sehingga
menyebabkan toksik
Drug Induce tissue and organ damage
(page: 33-43) Focus on nursing pharmacology)
 ALERGI

 Alergi adalah rangsangan berlebihan terhadap reaksi

peradangan yang terjadi sebgai suatu respon terhadap
antigen lingkungan spesifik.
 Alergi obat terjadi ketika tubuh membentuk antibodi
terhadap obat tertentu, menyebabkan timbulnya respon
imun ketika orang tersebut terpajan kembali dengan obat
tersebut.
 Suatu antigen yang menyebabkan alergi disebut alergen
 Reaksi alergi dapat diperantarai oleh antibodi atau sel T
PENYEBAB ALERGI
 Tidak jelas tetapi predisposisisnya berhubungan
dengan genetik
 Predisposisi tersebut dapat berupa pengikatan ig e
yang berlebihan, mudahnya sel mast dipicu untuk
berdegranulasi atau respon sel T helper yang
berlebihan
 defisiensi sel T
 feedback mediator yang abnormal
 faktor lingkungan
 faktor-faktor non-genetik: jumlah eksposure, nutrisi,
penyakit infeksi kronik, penyakit virus akut
 Etiologi
alergi
Dan pada pemaparan
berikutnya terjadi reaksi
antigen-antibodi
Jika jaringan yang rentan
berulang kali terpapar
dengan alergen, maka
dapat mengakibatkan
jaringan tersensitisasi
sehingga terjadi
pembentukan antibodi
adanya benda asing atau
alergen yang masuk ke dalam
tubuh
Alergen bersifat antigenik,
menyebabkan pembentukan
antibodi atau mempunyai
kemampuan untuk
menginduksi respon imun
 Patofisiologi dan Etiologi
Patofisiologi

mekanisme imunologis mekanisme non imunologis

(reaksi hipersensitivitas) (toksisitas obat, over dosis, interaksi antar obat dan
. perubahan dalam metabolism tubuh)
 HIPERSENSITIVITY
 Bila respon imun adaptif terjadi secara berlebihan
sehingga menimbulkan kerusakan jaringan
 Bersifat individual
 Reaksi timbul pada kontak kedua dengan antigen
yang sama
 MENURUT COOMBS & GELL TDP 4 TIPE:
1. TIPE I (ANAPHYLACTIC HYPERSENSITIVITY)
2. TIPE II (ANTIBODY-DEPENDENT CYTOTOXIC HYPERSENSITIVITY)
3. TIPE III (IMMUNE COMPLEX-MEDIATED HYPERSENSITIVITY)
4. TIPE IV (CELL- MEDIATEDHYPERSENSITIVITY)
 Mekanisme imunologis

Tipe I (Reaksi anafilaksis)

terjadi pada
pemberian kedua Mediator yang
dan selanjutnya dilepaskan ini akan
Yang berperan obat yang sama, menimbulkan
ialah Ig E yang obat tersebut akan bermacam-macam
dianggap sebagai
mempunyai afinitas antigen yang akan efek, misalnya
yang tinggi merangsang urtikaria. Reaksi
terhadap mastosit pelepasan anafilaksis yang
dan basofil. paling ditakutkan
bermacam-macam adalah timbulnya
mediator seperti syok.
histamin, serotonin,
bradikinin, heparin.
SEL-SEL YANG MERUPAKAN RESEPTOR IgE

 SEL MAST DAN BASOFIL (EFEKTOR UTAMA)

 SEL T DAN B
 MONOSIT
 MAKROFAG
 EOSINOFIL DAN TROMBOSIT
SEL MAST
1. CONECTIVE TISSUE MAST CELL
- Sitoplasma birutua
- Granul kecoklatan
- Terdapat di sekitar pembuluh darah,peritoneum, kulit
2. MUCOSAL MAST CELL
- Sitoplasma biru muda
- Granul biru
- Terdapat di mukosa git dan pulmo
MEDIATOR YANG DILEPAS OLEH SEL EFEKTOR
1. HISTAMIN
vasodilatasi, peningkatan permeabilitas kapiler, kemokin,
bronkokonstruksi
2. HEPARIN
antikoagulan
3. ENZIM
proteolitik, C3 convertase, residu glikosamin
4. FK KEMOTAKTIK & AKTIVATING
kemotaksis dari eosinofil dan netrofil, aktivasi trombosit
5. LEUKOTRIN
vasoaktif, br-konstr, kemotaktik/kemokinetik
6. PROSTAGLANDIN DAN TROMBOKSAN
kontraksi otot bronkial, agregasi trombosit, vasodilatasi
GAMBARAN KLINIK HIPERSENSITIVITAS
TIPE I (COCA & COOKE 1923): ATOPY
 ASMA BRONKIAL
 HAY FEVER
 EKSIM
 URTIKARIA
 RIWAYAT KEL. DG RX KULIT WHEAL & FLARE THD
INHALASI ALERGEN
Tipe II (Reaksi Autotoksis)

Adanya ikatan antara Ig G dan Ig M dengan

antigen yang melekat pada sel. Aktivasi sistem
komplemen ini akan memacu sejumlah reaksi
yang berakhir dengan lisis
HIPERSENSITIVITAS TIPE II
 disebut RX SITOTOKSIK, terjadi karena antibodi
IGG/IGM berikatan langsung dg antigen pd permukaan
sel/jaringan
 Terjadi interaksi dg molekul jalur komplemen dan
berbagai sel efektor kerusakan sel dan jaringan sekitar

MEKANISME KERUSAKAN
komplemen (CLQ) melalui jalur klasik mengakibatkan
1. LISIS DARI MEMBRAN SEL YANG SUDAH DISENSITISASI Ab
2. AKTIVASI C3 MELALUI SEL EFEKTOR, PEMBENTUKAN KOMPLEKS C5b6789 YANG
MENYERANG JARINGAN
 FRUSTRATED PHAGOCYTIC
KELAINAN KLINIS HIPERSENSITIVITAS TIPE II

1. REAKSI TRANSFUSI
2. HAEMOLITIC DISEASE OF THE NEWBORN (hdnb)
3. RX INDUKSI OBAT THD KOMPONEN DARAH
4. RX TERHADAP LEUKOSIT
5. PENOLAKAN PENCENGKOKAN HIPERAKUT
6. MYASTENIA GRAVIS
 REAKSI TRANSFUSI
 Terjadi karena ketidak cocokan transfusi gol.Darah abo
 Resepien membentuk antibodi terhadap eritrosit donor segera setelah transfusi
 Igm mengaktifkan komplemen, aktivasi c5,6,7,8,9 menghancurkan (lisis) eritrosit
intravaskuler

 TERDAPAT 3 JENIS REAKSI TRANSFUSI

1. Reaksi hemolitik berat
2. Reaksi panas
3. Reaksi alergi: shock, urtikaria
 BERATNYA RX TRANSFUSI TERGANTUNG PADA:
1. Klas antibodi
2. Jumlah antibodi
 RX TRANSFUSI THD KOMPONEN DARAH : RINGAN
MEKANISME HIPERSENSITIVITAS TIPE II PD RX TRANSFUSI

 ANTI BODI YANG TERBENTUK PADA INKOMPATIBILITAS SISTEM ABO:

igM , SISTEM lain:IgG
 Destruksi eritrosit menyebabkan shock sirkulasi
 Bagian eri yang hancur menyebabkan ATN pada ginjal

GEJALA KLINIS
 DEMAM
 HIPOTENSI
 LBP
 RASA TERTEKAN DIDADA
 MUAL, MUNTAH
 ANEMIA DAN JAUNDICE
 Tipe III (Reaksi Kompleks Imun)

Aktivasi sistem
Kompleks komplemen
Antibodi yang antigen antibodi merangsang
berikatan yang terbentuk pelepasan
dengan antigen akan berbagai
akan mengendap mediator oleh
membentuk pada jaringan mastosit.
kompleks Sebagai
tubuh dan akan akibatnya, akan
antigen antibodi mengakibatkan terjadi
reaksi radang kerusakan
jaringan
HIPERSENSITIVITAS TIPE III
 RX KOMPLEKS IMUN
 terjadi bila kompleks AG-AB tidak dieliminasi oleh sistem res sehingga berada di
jaringan/ dinding p.darah
 KOMPLEKS IMUN BERADA DI JARINGAN :
Ukuran <
menetap dalam sirkulasi
Proses hemodinamik
Peningkatan permeabilitas kapiler
Menembus dinding pembuluh darah
Aktivasi komplemen
 ANTIBODI YANG TERBENTUK: IgM ATAU IgG
KELAINAN/PENYAKIT TERJADI KARENA:
 adanya infeksi persisten (streptokokus, stafilokokus,
plasmodium vivax, virus hepatitis)
 adanya penyakit autoimun
 kompleks imun pada permukaan (paru2), karena inhalasi
antigen berulang (debu, tumbuhan, bulu binatang),
memicu igg

bentuk reaksi hipersensitivitas tipe iii

(eksperimental)

 reaksi arthus
 reaksi serum sickness
 Tipe IV (Reaksi Alergi Seluler Tipe Lambat)

Limfosit yang Reaksi ini disebut

Reaksi ini tersensitisasi reaksi tipe lambat
melibatkan mengadakan karena baru timbul
limfosit reaksi dengan 12-48 jam setelah
antigen perjalanan terhadap
antigen
HIPERSENSITIVITAS TIPE IV

 Disebut reaksi hipersensitivitas tipe lambat/ cell

mediated immunity/ delayed hypersensitivity
 Timbul rx setelah 24 jam
 Rx terjadi karena respon sel T yang sudah disensitisasi
Antigen tertentu (2 minggu) melalui APC (Antigen
Presenting Cell), Alergen menembus kulit

 Rx tergantung pada sitokin (limfokin)

EMPAT TIPE DELAYED HYPERSENSITIVITY

REAKSI WAKTU MAKSIMAL

 JONES-MOTE  24 JAM

 CONTACT  48-72 JAM

 TUBERCULIN  48-72 JAM

 GRANULOMATOUS  >14 HARI

KELAINAN KLINIS
 JONES-MOTE (EKSPERIMENTAL)
diinduksi oleh ag solubel, oedema kulit terjadi 24 jam sesudah kontak dg
ag
 CONTACT
eksim pada manusia di kulit tempat terjadi kontak dg ag, sesudah 48 jam
Ag UTAMA: NIKEL, AKRILIK, BAHAN KIMIA PADA KARET, GETAH POHON
 TUBERCULIN
Rx injeksi tuberkulin pada pasien tb
bengkak pada tempat injeksi
 GRANULOMATOUS
Rx terhadap M. TUBERKULOSIS/ M.LEPRAE
PENGOBATAN ALERGI
 FARMAKOLOGIS
 HIPO SENSITISASI
pemberian/injeksi ekstrak alergen mulai dengan
dosis rendah
 TES KLINIK ALERGI

A. Skin test
Uji kulit sampai saat ini masih dilakukan secara luas untuk
menunjang diagnosis alergi terhadap alergen-alergen
tertentu
1. Skin prick test
2. Skin patch test
 Kontak alergen langsung pd kulit ige berikatan dg sel mast pada kulit (ctmc)
pelepasan mediator
 respon skin test klasik pada atopik: wheal&flare
B. Provocative test
Scracth : Epicutaneus Tes

 Ini merupakan tehnik yang paling awal ditemukan oleh Charles Blackley pada tahun
1873. Pemeriksaan ini didasari dengan membuat laserasi superficial kecil dari 2 mm
pada kulit pasien dan diikuti dengan menjatuhkan antigen konsentrat.
Keuntungan :
 Aman, jarang menyebabkan reaksi sistemik
 Terdapat kekurangan pada reaksi kulit tipe lambat
 Konstrate yang digunakan nilai ekonominya lebih baik dan mempunyai daya hidup
yang lama.
Kerugian :
 Terjadi false positif (akibat iritasi pada kulit dibandingkan dengan reaksi alergi)
 Lebih menyakitkan
 Tidak reproducible sebagai intradermal skin test
Karena kurang reproducibility dan berbagai gambaran dibelakang, bentuk tes ini tidak
direkomendasikan lagi sebagai prosedur diagnostik pada Alergi panel dari AMA
Council Of Scientific Affairs.
 Prick : Epicutaneus

 Tehnik ini pertama kali dijelaskan oleh Lewis dan Grant pada tahun 1926. Hal ini digambarkan dimana
satu tetesan konsentrat antigen ke dalam kulit . kemudian jarum steril 26 G melalui tetesan tadi
ditusukkan ke dalam kulit bagian superficial sehingga tidak berdarah. Variasi dari tes ini adalah
dengan menggunakan applikator sekali pakai dengan delapan mata jarum yang bisa digunakan.
Digunakan secara simultan dengan 6 antigen dan control positif (histmin) dan kontrol negative (glyserin).
Keuntungan :
 Cepat
 Mempunyai korelasi yang baik dengan tes intradermal
 Relative lebih aman
Kerugian :
 Hanya memberikan penilaian kualitatif pada alergi
 Bisa terjadi kesalahan pada keadaan alergi yang lemah (false – negatif)
 Grade pada kulit bersifat subjektif
Kontraindikasi Skin Prick Test
 Penderita dengan riwayat yang meyakinkan adanya reaksi anafilaksis terhadap allergen.
 Penderita dengan gejala alergi terhadap makanan sampai dengan gejala yang timbul stabil.
 Penderita dengan penyakit kulit misalnya urtikaria, SLE dan lesi yang luas pada kulit.
Interpretasi test

 Untuk menilai ukuran bentol berdasarkan The Standardization

Committee of Northern (Scandinavian)Society of
Allergology dengan membandingkan bentol yang timbul akibat
alergen dengan bentol positif histamin dan bentol negatif
larutan kontrol. Adapun penilaiannya sebagai berikut :
 Bentol histamin dinilai sebagai +++ (+3)
 Bentol larutan kontrol dinilai negatif (-)
 Derajat bentol + (+1) dan ++(+2) digunakan bila bentol yang
timbul besarnya antara bentol histamin dan larutan kontrol.
 Untuk bentol yang ukurannya 2 kali lebih besar dari diameter
bento histamin dinilai ++++ (+4).
Intradermal test

 Tes intradermal atau tes intrakutan secara umum biasa digunakan

ketika terdapat kenaikan sensitivitas merupakan tujuan pokok dari
pemeriksaan (misalnya ketika skin prick test memberikan hasil negatif
walaupun mempunyai riwayat yang cocok terhadap paparan).
 Tes intradermal lebih sensitive namun kurang spesifik dibandingkan
dengan skin prick test terhadap sebagian besar alergen, tetapi lebih
baik daripada uji kulit lainnya dalam mengakses hipersensitivitas
terhadap Hymenoptera (gigitan serangga) dan penisilin atau alergen
dengan potensi yang rendah.
 Pada saat ini prosedur tes intradermal digambarkan dengan
menggunakan jarum 26 G untuk menyuntikkan secara intradermal
sebagian dari antigen, berbagai macam laporan mengatakan
batasannya 0,01 – 0,05 ml. Test di nilai setelah 10 – 15 menit. Pada
kasus tertentu baru dapat dibaca setelah 24 – 48 jam. Eritem dan
bentol merupakan tanda dan tingkatan dalam skala subjektif adalah
0 - +4.
Keuntungan :
 Lebih sensitive (dapat mendeteksi alergi dengan kadar
rendah)
 Lebih reproducible dalam satu tempat

Kerugian :
 Lebih bersifat kualitatif daripada kuantitatif
 Tingkat dalam respon lebih bersifat subjektif
 Tidak ada standarisasi dalam banyaknya dosis atau
konsentrasinya
 Mungkin dapat muncul reaksi positif palsu pada
sensitivitas tinggi
 Skin patch test

 Tes pacth merupakan metode yang digunakan untuk mendeteksi zat

yang memberikan alergi jika terjadi kontak langsung dengan kulit.
Metode ini sering digunakan oleh para ahli kulit untuk mendiagnosa
dermatitis kontak yang merupakan reaksi alergi tipe lambat, dimana
reaksi yang terjadi baru dapat dilihat dalam 2 – 3 hari
 Pemeriksaan pacth tes biasa dilakukan jika pemeriksaan dengan
menggunakan skin prick tes memberikan hasil yang negative. Pada
pelaksanaan pemeriksaan disiapkan 25 – 150 material yang
dimasukkan ke dalam kamar plastic atau aluminium dan di letakkan di
belakang punggung.
 Sebelumnya pada punggung diberikan tanda tempat-tempat yang
akan ditempelkan bahan allergen tersebut. Setelah ditempelkan,
kemudian dibiarkan selama 48 sampai 72 jam. Kemudian diperiksa
apakah ada tanda reaksi alergi yang dilihat dari bentol yang muncul
dan warna kemerahan.
Hasil

Hasil yang dinilai atau didapatkan bisa berupa : Negatif (-),

Reaksi iritasi (IR), Meragukan/tidak pasti (+/-), Positif lemah (+),
Positif kuar (++), Reaksi yang ekstrem (+++)
 Reaksi iritasi terdiri dari sweat rash, follicular pustules dan reaksi
seperti terbakar. Reaksi yang meragukan berupa warna merah
jambu dibawah kamar tes.
 Reaksi positif lemah berupa warna merah jambu yang sedikit
menonjol atau plak berwarna merah. Reaksi positif kuat
berupa papulovesicle dan reaksi ekstrem berupa kulit yang
melepuh atau luka. Reaksi yang relevan tergantung dari jenis
dermatitis dan allergen yang spesifik. Interprestasi dari hasil
yang didapatkan membutuhkan pengalaman dan latihan.
A & B Hasil positif dari tes tempel (Pacth Tes)
C. Reaksi ++
D. Reaksi +++
Pemeriksaan Uji Provokasi Hidung (Nasal
Provocation Test)
 Tes ini merupakan cara menilai yang paling baik untuk rhinitis alergi.
Hanya ini metode yang digunakan dengan menempatkan secara
langsung allergen spesifik terhadap mukosa hidung.
 Metode ini menimbulkan gejala utama atau tanda dari
pasien dengan cara mengontrol antigen yang diduga dapat
menimbulkan alergi dengan aplikasi langsung ke membrane mucous
hidung. Dan evaluasi dari respon pasien di catat.
 Tehnik ini meliputi aplikasi yang selektif atas solution allergen ke
kepala turbin inferior. Sebelumnya dilakukan rhinomanometri dan 20
menit setelah pemberian allergen. Untuk mengkonfirmasi efek alergi
dari zat yang dites dengan menampakkan reduksi yang significant
dari kemampuan hidung untuk pembengkakan mukosa yang reaktif.
 Sejak tes provokasi meliputi penempatan allergen secara langsung
pada turbin, mungkin dapat menimbulkan reaksi alergi yang hebat
atau mungkin syok anafilaksis, dan sepantasnya alat emergency
tersedia pada ruang pemeriksaan.
TERIMA KASIH