KONSEP PROYEK

DIISI OLEH ADMINISTRATOR PROGRAM TFCA KALIMANTAN

Tanggal Pencatatan: _________________________ Nomor Konsep Proyek: _______________________

A. Hasil: ❒ Diterima ❒ Ditolak

BAGIAN A: DATA PEMOHON

Pemohon agar memberikan seluruh informasi sesuai dengan instruksi yang diberikan.

I ORGANISASI (Koordiantor konsorsium jika mengajukan secara konsorsium)

1 Nama Organisasi
2 Alamat organisasi (Lampirkan surat keterangan domisili dari lurah/kepala desa)
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
Telp/Fax
Website
3 Bentuk Organisasi  Yayasan
 Perkumpulan
 Universitas
 Lain – lain
Lampirkan anggaran dasar yang disahkan notaris dan surat yang
menerangkan status badan hukum yang dikeluarkan oleh
kementerian terkait (bagi yayasan) dan anggaran dasar yang
disahkan oleh notaris (bagi perkumpulan)

Dokumen legalitas Nomor … (lampirkan salinan dan struktur organisasi)

Waktu pengesahan organisasi
Waktu pendirian organisasi
NPWP Organisasi
Rekening bank organisasi
Tujuan Organisasi
(tanggal, bulan, dan tahun – apabila berbeda dengan legalitas
organisasi)
(lampirkan NPWP)
- Nama rekening harus atas nama organisasi, nomor rekening, nam
dan cabang bank, serta alamat bank)
- Lampirkan buku rekening organisasi

4 Penanggung Jawab
Jabatan
 Tlp/Fax
Nomor Hp
Email
5 Apakah organisasi Anda sedang terlibat dengan
Ya
kasus hukum?
 Tidak
Apabila Ya, berikan informasi.
6 Harap berikan informasi tentang nama proyek, periode proyek, nama donor, penjelasan singkat
proyek dan anggaran proyek yang telah dilaksanakan selama tiga tahun terakhir:
Periode
Nama Yang
Dapat Dihubungi Capaian Proyek
Nama
(Nama, Alamat,
Proyek dan Anggaran
Tlp, Email)
No Donor Awal Akhir Proyek

II ANGOTA KONSORSIUM ORGANISASI (Jika mengajukan secara konsorsium)

1 Nama Organisasi
2 Alamat organisasi (Lampirkan surat keterangan domisili dari lurah/kepala desa)
Kabupaten/Kita
Provinsi
Kode Pos
Telp/Fax
Website
3 Bentuk Organisasi  Yayasan
 Perkumpulan
 Universitas
 Lain – lain
Lampirkan anggaran dasar yang disahkan notaris dan surat yang
menerangkan status badan hukum yang dikelurkan oleh
 kementerian terkait (bagi yayasan) dan anggaran dasar yang
disahkan oleh notaris (bagi perkumpulan)

Dokumen legalitas Nomor … (lampirkan salinan dan struktur organisasi)

Waktu pengesahan organisasi
Waktu pendirian organisasi
NPWP Organisasi
Rekening bank organisasi
Tujuan Organisasi
(tanggal, bulan, dan tahun – apabila berbeda dengan legalitas
organisasi)
(lampirkan NPWP)
- Nama rekening harus atas nama organisasi, nomor rekening, nam
dan cabang bank, serta alamat bank)
- Lampirkan buku rekening organisasi

4 Penanggung Jawab
Jabatan
Tlp/Fax
Nomor Hp
Email
5 Apakah organisasi Anda sedang terlibat dengan
Ya
kasus hukum?
 Tidak
Apabila Ya, berikan informasi.
6 Harap berikan informasi tentang nama proyek, periode proyek, nama donor, penjelasan singkat
proyek dan anggaran proyek yang telah dilaksanakan selama tiga tahun terakhir:
Periode
Nama Yang
Dapat Capaian Proyek
Nama Dihubungi
Proyek dan (Nama, Alamat, Anggaran
No Donor Awal Akhir Tlp, Email) Proyek
 BAGIAN B: KONSEP PROYEK

I. INFORMASI UMUM KONSEP PROYEK

1. Judul

 Kabupaten Kapuas Hulu

2. Dukungan Program dan Kabupaten
 Heart of Borneo (HoB)  Kabupaten Kutai Barat
Target
 Kabupaten Mahakam Ulu

 Program Karbon Hutan Berau

(PKHB)  Kabupaten Berau

 Investasi Strategis  Di luar kabupaten target

(Sebutkan)
3. Jangka Waktu

(Jika ada kontribusi, mohon cantumkan jumlah kontribusi dari donor lain
4. Usulan anggaran
dan/atau jumlah cost sharing untuk melaksanakan kegiatan yang sama)
5. Apakah konsep proposal yang sama  Ya
sedang diajukan kepada donor lain  Tidak
dan/atau donor sedang mendanai
(Jika ya, informasikan lengkapnya)
proyek yang sama dengan yang
diajukan kepada TFCA Kalimantan)
II. DESKRIPSI KONSEP PROYEK

6. Konteks Proyek: Menjelaskan latar belakang, permasalahan utama yang mengancam konservasi baik langsung
maupun tidak langsung di lokasi yang diusulkan, mengapa masalah ini penting untuk diatasi, upaya apa yang dapat
membantu mengatasi masalah tersebut. Jelaskan secara rinci status lokasi usulan proyek dimana permasalahan tersebut
terjadi (luas, fungsi, kondisi) dan rencana pengembangan (sesuai tata ruang wilayah). Penjelasan tidak lebih dari 1
halaman serta mohon lampirkan diagram analisis masalah atau model diagram yang sesuai serta peta lokasi usulan
proyek.

7. Tujuan proyek (Goal). Jelaskan tujuan yang hendak dicapai dalam proyek ini dan bagaimana tujuan tersebut selaras
dan berkontribusi terhadap pencapaian tujuan dan indikator Program TFCA Kalimantan. Pemohon diminta untuk
membangun tujuan proyek yang mengaitkan aspek konservasi dengan aspek lainnya. (silahkan lihat Rencana
Implementasi untuk mempelajari tujuan dan indikator TFCA Kalimantan; penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):

8. Manfaat (Outcome). Jelaskan manfaat dan indikator manfaat yang hendak dicapai dalam proyek ini yang dapat
diukur sebagai dampak konservasi. Bagaimana manfaat tersebut selaras dan berkontribusi terhadap pencapaian tujuan
proyek. (penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):

9. Metodologi proyek. Jelaskan secara rinci pendekatan dan strategi yang akan digunakan untuk mencapai tujuan
proyek , termasuk kegiatan utama yang akan dilaksanakan sepanjang proyek. Pendekatan dan strategi proyek juga harus
menggambarkan bagaimana pemangku kepentingan proyek, terutama penerima manfaat akan terlibat dalam pengelolaan
proyek. Sebutkan potensi masalah sosial dan lingkungan yang mungkin timbul akibat pelaksanaan kegiatan dan
bagaimana strategi untuk mengurangi dampak yang timbul tersebut- silahkan lihat panduan Pengaman Sosial dan
Lingkungan TFCA Kalimantan. (Penjelasan tidak lebih dari 1 halaman).

10. Siapa penerima manfaat Jelaskan dengan rinci siapa saja penerima manfaat (langsung dan tidak langsung) dari
proyek ini?

12. Strategi keberlanjutan. Jelaskan strategi keberlanjutan proyek yang akan dilaksanakan untuk memastikan manfaat
proyek tetap berlanjut ketika dana hibah berakhir. Jelaskan berbagai inisiatif pendanaan atau langkah-langkah
pengembangan proyek ini. (penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):