No Tanggal Jam Kegiatan/Materi Link Video

25/02/202 09.00- Frozen Shoulder

4 1 16.00

Formulir Fisioterapi

Nama Fisioterapis : Estherika Octafyanta Peminatan: Muskuloskeletal

Nama Dokter : Dr. Endy Hizkia Sp. OT.
Nomor Rekam Medis: 180698
Tgl Pemeriksaan : 25/02/2021

I. PENGUMPULAN DATA IDENTITASPASIEN :

Nama Jelas : Tn. SR L/P : Laki-laki

Tempat &tgl Lahir : Jakarta, 10 Januari 1960 Umur : 61 Tahun
Alamat : Jl. Singosar Blok DS-8
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Pensiunan TNI
Hobi : Lari Estafet
DiagnosisMedik : Frozen Shoulder Sinistra

II. PENGUMPULAN DATA RIWAYAT PENYAKIT

KU : Nyeri bahu kiri

RPS : Pada 19 januari 2021 pasien mengalami kecelakaan motor saat menuju ke rumah
saudaranya, pasien membanting setir setelah hampir tertabrak mobil, motor pasien pun terjatuh
dan bahu kirinya terbentur trotoar jalan. Setelah kejadian tersebut bahu pasien terasa nyeri dan
lama kelamaan menjadi susah di gerakkan, selama ini pasien hanya mengolesi balsem di daerah
bahu kirinya untuk membantu sedikit meredakan rasa nyeri yang dialaminya. Pada tanggal 22
februari 2021, pasien akhirnya berobat ke dokter dan diberikan obat penghilang nyeri serta dirujuk
ke fisioterapi Setelah mengkonsumsi obat dari dokter, pasien sudah merasa lebih nyaman saat
bahu kiri di istirahatkan. Namun nyeri akan kembali terasa parah saat pasien mengangkat
tangannnya. Pasien kesulitan untuk melakukan kegiatan selfcare seperti mandi, menyisir,
bercukur, atau bahkan mengangkat barang yang agak berat. Pasien sekarang juga tidak dapat
mengambil bagian dari lari estafet bersama teman teman pensiunan TNI nya.

RPD :-

RPK :-

RPsi :
- Pasien memiliki 1 orang anak yang sudah menikah
- Pasien tinggal dirumah dengan istrinya
- Pasien merupakan pensiunan TNI
- Istri pasien merupakan ibu rumah tangga
- Pasien memiliki kamar mandi dengan shower tapi lebih gemar menggunakan gayung

III. PEMERIKSAAN
a. Umum :

- Cara datang : Mandiri tanpa alat bantu

- Kesadaran : Compos Mentis - Nadi : 82 BPM
- Kooperatif/tidakkooperatif -RR : 19x / menit
- Tensi : 100/70 mmHg - BB/TB : 68 kg /175 cm
- Suhu badan : 35,4o C (normal) IMT : 22,20 (normal)

b. Pemeriksaan Khusus

Inspeksi
Statis
Postur :
- Anterior
• Posisi kepala : normal
• Bahu : simetris
• Clavicula : simetris
• Kemerahan (-)
- Lateral
• Forward neck (-)
- Posterior
• Skapula : simetris
• Celah axilla : simetris

Dinamis

- Lengan pasien sebelah kiri kurang terayun saat berjalan

- Pasien merasakan nyeri saat mengangkat lengan kiri lebih tinggi dari kepala
- Ada keterbatasan gerak pada bahu dan lengan kiri pasien

- Palpasi : 
 
- Tidak ada suhu local abnormal pada bahu kanan dan kiri
- Oedem (-)
- Kontur kulit : normal 
- Ada nyeri tekan di tendon supraspinatus
- Spasme pada m. Uppertrapezius

- Tes Gerak :
Norma VAS MMT
Regio Gerakan Active ROM Pasif ROM
l
Dextr Sinistr Dextr Sinistr Dextr Sinistra
ROM Dextra Sinistra
a a a a a
Leher Fleksi 0-45 0-45 0-45 0-45 0-45 0 0 5 5
Ekstensi 0-45 0-45 0-45 0-45 0-45 0 0 5 5
Rotasi 0-60 0-45 0-45 0-45 0-45 0 0 5 5
Lateral 0 3 5 5
0-60 0-45 0-30 0-45 0-45
fleksi
Bahu Fleksi 0-90 0-90 0-80 0-90 0-85 1 1 5 4
Ekstensi 0-45 0-45 0-35 0-45 0-45 0 4 5 4+
Abduksi 0-180 0-180 0-40 0-180 0-100 5 5 5 4
Adduksi 0-45 0-45 0-30 0-45 0-45 0 3 5 4+
Endorotas 0-70 0-70 0-70 0-65 0 0 5 3+
0-70
i
Eksorotasi 0-90 0-90 0-40 0-90 0-55 0 5 5 3+

Keterangan :

1) Nyeri gerak fleksi lateral neck sinistra VAS 3

2) Nyeri gerak fleksi shoulder sinistra VAS 1
3) Nyeri gerak fleksi shoulder dextra VAS 1
4) Nyeri gerak ekstensi shoulder sinistra VAS 4
5) Nyeri gerak abduksi shoulder sinistra VAS 5
6) Nyeri gerak adduksi shoulder sinistra VAS 3
7) Nyeri gerak eksorotasi shoulder sinistra VAS 5

8) Keterbatasan ROM fleksi lateral neck sinistra (0-30)

9) Keterbatasan ROM fleksi shoulder sinistra (0-80)
10) Keterbatasan ROM ekstensi shoulder sinistra (0-35)
11) Keterbatasan ROM abduksi shoulder sinistra (0-40)
12) Keterbatasan ROM adduksi shoulder sinistra (0-30)
13) Keterbatasan ROM eksorotasi shoulder sinistra (0-40)
14) Penurunan kekuatan otot fleksor, ekstensor, abductor, adduktor, endorotator dan otot
eksorotator

- Tes khusus : 

1. Apley stretch test : Positif

2. Yergason test : Positif
3. Empty Can test : Positif
4. Supraspinatus Test : Positif
5. Painful Arc Test : Positif
6. Drop Arm Test : Positif
7. Hawkins Kennedy Impingement Test : Positif

PENGUMPULAN DATA TERTULIS PEMERIKSAANPENUNJANG

Tidak ada memiliki data pemeriksaan penunjang terkait dengan kondisi bahunya

IV. 1. IDENTIFIKASI PROBLEMATIK FISIOTERAPI BERDASARKANPRIORITAS

(Impairment, Functional Limitation, Participation Restriction, Environmental Factor &
PersonalFactor)

1) Nyeri gerak fleksi lateral neck sinistra VAS 3

2) Nyeri gerak fleksi shoulder sinistra VAS 1
 3) Nyeri gerak fleksi shoulder dextra VAS 1
4) Nyeri gerak ekstensi shoulder sinistra VAS 4
5) Nyeri gerak abduksi shoulder sinistra VAS 5
6) Nyeri gerak adduksi shoulder sinistra VAS 3
7) Nyeri gerak eksorotasi shoulder sinistra VAS 5
8) Spasme otot m. Upper Trapezius sinistra

9) Keterbatasan ROM fleksi lateral neck sinistra (0-30)

10) Keterbatasan ROM fleksi shoulder sinistra (0-80)
11) Keterbatasan ROM ekstensi shoulder sinistra (0-35)
12) Keterbatasan ROM abduksi shoulder sinistra (0-40)
13) Keterbatasan ROM adduksi shoulder sinistra (0-30)
14) Keterbatasan ROM eksorotasi shoulder sinistra (0-40)
15) Penurunan kekuatan otot fleksor, ekstensor, abductor, adduktor, endorotator dan otot
eksorotator

2. DIAGNOSIS FISIOTERAPI BERDASARKAN ICF (gangguan yg dialami pasien yang

berkaitan dengan jaringan/sistem disebabkan oleh patologis tertentu)

a. Impairment
1) Nyeri gerak fleksi lateral neck sinistra VAS 3
2) Nyeri gerak fleksi shoulder sinistra VAS 1
3) Nyeri gerak fleksi shoulder dextra VAS 1
4) Nyeri gerak ekstensi shoulder sinistra VAS 4
5) Nyeri gerak abduksi shoulder sinistra VAS 5
6) Nyeri gerak adduksi shoulder sinistra VAS 3
7) Nyeri gerak eksorotasi shoulder sinistra VAS 5
8) Spasme otot m. Upper Trapezius sinistra

9) Keterbatasan ROM fleksi lateral neck sinistra (0-30)

10) Keterbatasan ROM fleksi shoulder sinistra (0-80)
11) Keterbatasan ROM ekstensi shoulder sinistra (0-35)
12) Keterbatasan ROM abduksi shoulder sinistra (0-40)
13) Keterbatasan ROM adduksi shoulder sinistra (0-30)
14) Keterbatasan ROM endorotasi shoulder sinistra (0-60)
15) Keterbatasan ROM eksorotasi shoulder sinistra (0-40)
16) Penurunan kekuatan otot fleksor, ekstensor, abductor, adduktor, endorotator dan otot
eksorotator

b. Fungsional limitation
1) Gangguan dalam melakukan selfcare seperti mandi dan menyisir
2) Gangguan dalam mengangkat beban yang agak berat
c. Participation restriction
1) Gangguan dalam melaksanakan hobi lari estafet
V. PROGRAM PELAKSANAAN FISIOTERAPI BERDASARKANPRIORITAS
1. Tujuan:

a. Tujuan jangka pendek : 

• Mengurangi nyeri gerak shoulder sinistra
• Meningkatkan ROM shoulder sinistra
• Meningkatkan kekuatan otot shoulder sinistra
• Mengurangi spasme m. trapezius upper
• Untuk meningkatkan kemampuan selfcare (berpakaian, menyisir, mandi, dsb)

b. Tujuan Jangka panjang :

• Mengembalikan kapasitas fisik pasien
• Melaksanakan hobi estafetnya lagi

2. Metode Pemberian Fisioterapi

No Jenis Metoda Dosis Keterangan

1. Terapi Modalitas SWD F = 3x seminggu - Menghilangkan nyeri gerak
I = 27,22 MHz shoulder sinistra
T= 15 – 20 menit -Merelaksasi dan mengurangi
(intermitten) spasme m. upper trapezius
2. Exercise - Pasif ROM Exercise F= 3x seminggu - Meningkatkan ROM
I = 8x/set (3 set) - Meningkatkan kekuatan otot
shoulder sinistra

- Free Active Exercise F= 3x seminggu - Meningkatkan ROM

I = 8x/set (3 set) - Meningkatkan kekuatan otot
shoulder sinistra
3. Terapi Manipulasi - Traksi latero ventro F= 3x seminggu - Meningkatkan ROM shoulder
kranial I = 4x joint sinistra
T = 7 detik

- Slide ke arah postero F= 3x seminggu - Meningkatkan ROM shoulder

lateral I = 4x joint sinistra
T = 7 detik

- Slide ke arah kaudal F= 3x seminggu - Meningkatkan ROM shoulder

I = 4x joint sinistra
T = 7 detik

- Slide ke antero lateral F= 3x seminggu - Meningkatkan ROM shoulder

I = 4x joint sinistra
T = 7 detik
 3. Uraian tindakan

1. SWD

Tujuan :Mengurangi spasme otot, memperlancar peredaran darah

 
Persiapan Pasien :
- Posisikan pasien senyaman mungkin
- Pastikan pasien terbebas dari benda atau perhiasan dari logam
Posisi Pasien : Supine Lying
Posisi Terapis : Disamping bed
Prosedur :
- Durasi 10 menit
- Intensitas sesuai dengan aktualitas patologi
- Pasang elektroda
- Pasien tidak boleh bergerak

2. Pasif ROM Exercise

Tujuan :Meningkatkan ROM

Posisi Pasien : Supine Lying
Posisi Terapis : disamping pasien
Teknik : Posisi pasien tidur telentang, terapis disamping pasien, terapis menggerakan lengan
pasien secara pasif ke arah fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, eksorotasi dan endorotasi.
Pengulangan 8 kali

3. Free Active Exercise

Tujuan : meningkatkan ROM
Posisi Pasien :Duduk di bed
Posisi Terapis : disamping pasien
Teknik :
Posisi pasien duduk, terapis disamping pasien, terapis meminta pasien untuk menggerakkan
lengan secara aktif ke arah fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, eksorotasi dan endorotasi.
Pengulangan 8 kali

4. Terapi Manipulasi

Tujuan : untuk meningkatkan ROM serta mobilitas sendi bahu yang telah mengalami penurunan
Posisi Pasien :Duduk di bed
Posisi Terapis : Disamping pasien

Terapi manipulasi yang dilakukan ada 4 cara gerakan

1).Traksi latero ventro kranial

- Posisi pasien tidur terlentang di atas bed dan lengan yang sakit berada di sisi bed.
- Kedua tangan terapis memegang humerus sedekat mungkin dengan sendi glenohumeral,
kemudian melakukan traksi ke arah latero ventro kranial.
- Lengan bawah pasien rilek disangga lengan terapis,
- Lengan bawah terapis yang berlainan mengarahkan gerakan.
- Traksi dilakukan dengan pelan-pelan dan untuk mengembalikan sendi ke posisi awal
juga dilakukan dengan pelan-pelan.
- Lamanya traksi dipertahankan 7 detik dan dilakukan pengulangan 4x.

2).Slide ke arah postero lateral

- Posisi pasien tidur terlentang di atas bed dan lengan yang sakit berada di sisi bed.
- Tangan terapis yang sesisi diletakkan pada lengan atas pasien bagian ventral sedekat
mungkin dengan sendi bahu.
- Lengan kiri pasien disangga oleh lengan terapis yang lain.
- Kemudian dilakukan gerakan ke arah postero lateral.
- Lamanya traksi dipertahankan 7 detik dan dilakukan pengulangan 4x.

3).Slide ke arah kaudal

- Posisi pasien tidur terlentang di atas bed dan lengan yang sakit berada di sisi bed.
- Tangan terapis yang berlainan sisi diletakkan pada lengan atas pasien dari sisi lateral
sedekat mungkin dengan sendi bahu.
- Lengan kiri pasien disangga oleh lengan terapis yang lain.
- Kemudian mendorong kaput humeri ke arah kaudal dengan menggunakan berat badan
terapis.
- Lamanya traksi dipertahankan 7 detik dan dilakukan pengulangan 4x.

4). Slide ke antero lateral

- Posisi pasien tidur terlentang di atas bed dan lengan yang sakit berada di sisi bed.
- Kedua lengan terapis memegang humerus kiri sedekat mungkin dengan sendi bahu.
 - Kemudian dilakukan traksi ke arah antero lateral.
- Traksi dilakukan dengan pelan-pelan dan untuk mengembalikan sendi ke posisi awal
juga dilakukan dengan pelan-pelan.
- Lamanya traksi dipertahankan 7 detik dan dilakukan pengulangan 4x.

4. Program untuk dirumah

1. Saat berjalan, pasien dianjurkan untuk mengayunkan lengannya dan hindari posisi tangan kiri
untuk diam dalam waktu yang lama.
2. Pasien dapat melakukan kompres hangat pada bahu kirinya ± 15 menit jika nyeri timbul.
3. Pasien dianjurkan untuk melibatkan lengan kirinya dalam beraktifitas sehari-hari sebatas
toleransi pasien.
4. Saat dirumah dapat latihan dengan menggunakan handuk / tongkat. Caranya, posisi tangan
pasien membentuk huruf ”S” di belakang punggung. Tangan yang sehat menarik ke atas tangan
yang sakit.
5. Latihan lainnya dapat dilakukan dengan cara merambatkan tangan ke dinding.
6. Latihan memutar – mutar lengan kirinya dengan posisi badan membungkuk

VI. Evaluasi HasilTerapi

SOAP

S : Nyeri gerak shoulder joint sinistra berkurang (VAS 5)

O : Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
BB : 68 Kg
TB : 175 Cm
IMT : 22,20 (normal)
Nyeri gerak fleksi lateral neck sinistra VAS 2
Nyeri gerak fleksi shoulder sinistra VAS 1
Nyeri gerak fleksi shoulder dextra VAS 0
Nyeri gerak ekstensi shoulder sinistra VAS 4
Nyeri gerak abduksi shoulder sinistra VAS 5
Nyeri gerak adduksi shoulder sinistra VAS 2
Nyeri gerak eksorotasi shoulder sinistra VAS 5
Spasme otot m. Upper Trapezius sinistra (berkurang)
Keterbatasan ROM fleksi lateral neck sinistra (0-45)
Keterbatasan ROM fleksi shoulder sinistra (0-80)
Keterbatasan ROM ekstensi shoulder sinistra (0-35)
Keterbatasan ROM abduksi shoulder sinistra (0-40)
Keterbatasan ROM adduksi shoulder sinistra (0-40)
Keterbatasan ROM eksorotasi shoulder sinistra (0-40)

A : Gangguan fungsional terkait nyeri gerak shoulder joint sinistra, gerakan shoulder joint, spasme otot
m. upper trapezius

P : SWD, PROM Exercise, Free AROM Exercise, terapi manipulasi