SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :
Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”
Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :
Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”
---------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama serta kepentingan Pemberi Kuasa, untuk mewakili Pemberi Kuasa untuk melakukan
pengambilan barang berupa:
Jenis Barang :
Merek/Tipe :
Dokumen Kepemilikan :
Atas Nama :
(“Barang”)
Dari:
Nama :
Alamat :
Untuk maksud dan kepentingan tersebut diatas, Penerima Kuasa berhak dan berwenang untuk melakukan
segala tindakan yang diperlukan, termasuk namun tidak terbatas pada:
(1). Menerima Barang dan membuat serta menyerahkan tanda terimanya.
(2). Melakukan pembayaran atas segala biaya yang diperlukan dalam rangka melakukan pengambilan
Barang dan menerima tanda terima pembayarannya (kwitansi).
(3). Membuat dan menandatangani serta menyerahkan dan/atau menerima segala surat dan/atau
dokumen yang diperlukan.
(4). ___________________________________________________________________________________________________.
(5). Melakukan segala tindakan yang diperlukan dan dianggap baik oleh Penerima Kuasa guna
terlaksananya dengan baik pemberian kuasa ini.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
_____________, __ _____________ ______

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Meterai Tempel
Rp. 6.000