PERSYARATAN KLAIM

1. Klaim IVA/Papsmear
a) Surat pengantar permohonan pengajuan klaim yang bertandatangan dan
berstample klinik
b) Rekapitulasi data kolektif yang bertandatangan dan berstample klinik
(Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari: nama penderita, nomor identitas,
alamat dan nomor telepon pasien, tanggal pelayanan kesehatan, jenis
pelayanan Kesehatan, besaran tarif paket, dan jumlah seluruh tagihan)
c) Formulir pengajuan klaim (FPK) luaran Pcare (dientri di LUPIS) yang
bertandatangan dan berstample klinik
d) Kwitansi bermaterai cukup yang bertandatangan dan berstample klinik
e) Kelengkapan berkas lain, yakni :
 Salinan identitas peserta Kartu BPJS
 Formulir Pernyataan Sebagai Peserta Pemeriksaan IVA/Papsmear dan
CBE (Informed Consent)
 Hasil Pemeriksaan IVA/Papsmear dan CBE
 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani peserta atau Daftar Hadir