Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan Klinik/Puskesmas/DPP......... telah mengajukan seluruh tagihan klaim

RITP/RJTP Non Kapitasi sampai dengan Bulan Pelayanan....

1. ......................
2. ......................
3. ....................... (dirincikan Klaim Non Kapitasi per kasus, biaya, dan bulan pelayan)

dan telah dipastikan tidak ada tagihan klaim RITP/RJTP Non Kapitasi susulan yang akan
diajukan ke BPJS Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan sebenar-benarnya.

Depok, .......................

Ttd&cap

(Nama lengkap)