Bertindak untuk dan atas nama Kepala Madrasah menyatakan dengan sungguh-sungguh.
Demikian surat pernyataan kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari
siapapun dan fihak manapun.
…………….., ………………
Yang membuat pernyataan
Kepala Madrasah
…………………………………..
NIP.