SURAT PERNYATAAN

PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku calon debitur

2. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
*)
Selaku suami/istri pemohon.

Menyatakan hal-hal sebgai berikut :

1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum
memutuskan untuk membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera
Susun *) dari pengembang/developer PT./CV*)…………………………….
2. Saya telah mengetahui dan berseia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak/Satuan
Rumah Sejahtera Susun*) beserta kondidisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan
rincian sebagai berikut :
2.1. Telah ada bukti pembayaran biaya peyambungan listrik dari PLN;
2.2. Telah tersedeia sumber air yang berfungsi;
2.3. Badan jalan telah dilakukan perkerasan;
2.4. Saluran/Drainase lingkungan telah selesai dan berfungsi.
3. Saya tidak akan menkaitkan kondisi Rumah Sejahtera Setapak/Satuan Rumah Sejahtera
Susun*) Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban pembayaran angsuran KPR.
BTN Bersubsidi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

...............................................
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(Nama Suami/Istri*)) (Nama Pemohon)

*) Pilih salah satu

PERMEN PUPERA NO. 21/PRT/M/2016