FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. JAMIAT, SKM.MM 1 Nama YAYAH ROPIYAWATI, Amd.Kep

2 NIP 19640516 198412 1 001 2 NIP 19800408 200801 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata muda Tk I / III b
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas 4 Jabatan Perawat Mahir
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Panguragan 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Panguragan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama

1 Melakukan pengkajian pada keluarga 0.12 1.200 10 laporan 100 12 Bulan -

2 Melaksanakan imunisasi pada individu 0.1 3.000 30 pertindakan 100 12 Bulan -

3 Memberikan nutrisi enteral 0.18 0.180 1 pertindakan 100 12 Bulan -

4 Melakukan tindakan keperawatan : Perawatan luka 0.24 7.680 32 pertindakan 100 12 Bulan -

Melakukan Dokumentasi proses keperawatan pada tahap : pengkajian

5 0.11 3.410 31 perpasien 100 12 Bulan -
tindakan keperawatan

perdokumen
6 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 0.550 11 100 12 Bulan -
harian

7 Menjadi anggota aktif organisasi profesi perawat tingkat kabupaten 0.063 0.750 12 bulan 100 12 Bulan -

Jumlah Angka Kredit 16.770

Cirebon, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. JAMIAT, SKM.MM YAYAH ROPIYAWATI, Amd.Kep

NIP. 19640516 198412 1 001 NIP. 19800408 200801 2 006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020 Yayah Ropiyawati, Amd.Kep
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Unsur Utama
Melakukan pengkajian pada keluarga
2 1.2 10 Dokumen 100 12 Bulan - 1.2 10 Dokumen 80 12 Bulan - 256.00 85.00

Melaksanakan imunisasi pada individu

3 3 30 Dokumen 100 12 Bulan - 3 30 Dokumen 80 12 Bulan - 256.00 85.00

4 Memberikan nutrisi enteral 0.18 1 Dokumen 100 12 Bulan - 0.18 1 Dokumen 80 12 Bulan - 256.00 85.00
5 Melakukan tindakan keperawatan : Perawatan luka 7.68 32 Dokumen 100 12 Bulan - 7.68 32 Dokumen 80 12 Bulan - 256.00 85.00
6 Melakukan Dokumentasi proses keperawatan pada tahap : pengkajian 3.41 31 Dokumen 100 12 Bulan - 3.41 31 Dokumen 80 12 Bulan - 256.00 85.00
tindakan keperawatan
7 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.55 11 Dokumen 100 12 Bulan - 0.55 11 Dokumen 80 12 Bulan - 256.00 85.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

85.00
Nilai Capaian SKP (Baik)

Cirebon, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

H. JAMIAT, SKM.MM
19640516 198412 1 001
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN

85.00 x 60% 51.00

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

6,691 4.166667

2. Integritas 77 (Baik)
802.92 8.333333

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 91 (Sangat Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, .....................
7. Jumlah 401

8. Nilai rata – rata 80.20 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

9. Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40% 32.08

83.08

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ..................... Tanggal, .....................

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT PUSKESMAS PANGURAGAN BULAN : Januari s/d Desember 2020
1. YANG DINILAI

a.     N a m a YAYAH ROPIYAWATI, Amd.Kep

b.     N I P 19800408 200801 2 006

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020
PEJABAT PENILAI
c.     Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata muda Tk I / III b

d.     Jabatan/Pekerjaan Perawat Mahir

e.     Unit Organisasi UPT Puskesmas Panguragan

H. JAMIAT, SKM.MM
NIP. 19640516 198412 1 001
2. PEJABAT PENILAI

a.     N a m a H. JAMIAT, SKM.MM

10. DITERIMA TANGGAL, 03-01-2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.     N I P 19640516 198412 1 001

c.     Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / III d

d.     Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas

YAYAH ROPIYAWATI, Amd.Kep
NIP. 19800408 200801 2 006
e.     Unit Organisasi UPT Puskesmas Panguragan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 06-01-2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.     N a m a dr. H. EDI SUSANTO, MM

b.     N I P 19780424 200604 1 017

c.     Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I / IV a

dr. H. EDI SUSANTO, MM
NIP. 19780424 200604 1 017
d.     Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

e.     Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

19650214 198412 1 002