SURAT PERSETUJUAN

MENERIMA TINDAKAN KEPERAWATAN

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :Ny. SM
Umur : 45 thn
Alamat : kampangan

Bersedia / Tidak Bersedia untuk menerima tindakan keperawatan

1. Pendataan dan pengkajian
2. Penyuluhan kesehatan
3. Pemeriksaan kadar gula darah dan pengukuran TTV
4. Memberikan edukasi cara batuk efektif
5. Mengedukasikan cara pembuatan obat herbal
6. Evaluasi kegiatan.

Terhadap diri saya / anak / orang tua/dibawahini :

Nama :Ny.SM
Umur : 45 thn

Dan bersedia menerima tindakan keperawatan tersebut setelah diberikan penjelasan oleh PERAWAT
Tindakan Keperawatan di rumah dilakukan Selama 5 hari mulai tanggal 25 dan 29 bulan Agustus 2020
pada jam 10.00 sd 14.00 wib.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan pihak mana pun.
` Palangkaraya, 22 Agustus 2020
Yang membuat pernyataan

Ny. SM