SURAT PERNYATAAN

Nama : HM . Daden Pendi

Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi,05 November 1976
Alamat : kp. Bangbayang desa. Bangbayang kec. Cicurug Kab.Sukabumi
____________________________________________________________
Orang Tua dari
Nama : ISMA AMALIAH PENDRIANI
Kelas : 12 Mipa 3
SNMPTN : 1.
2.
SPAN – PTAIN : 1.
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta :
1. Sejarah dan peradaban islam
2. Manajemen pendidikan islam

2. UIN sunan gunung jati Bandung :

1. Bahasa dan sastra arab
2. Bimbingan dan konseling Islam
3.
SNMPN : 1.
2.
3.

Dengan ini menyatakan :

1. Mengizinkan dan memberi dukungan kepada putra / putri saya untuk mengikuti Seleksi masuk
Perguruan Tinggi melalui jalur SNMPTN/ SPAN-PTAIN / SNMPN / Seleksi Rapot yang di fasilitasi
oleh MAN 1 Sukabumi
2. Jika putra / putri saya dinyatakan lulus melalui Seleksi masuk Perguruan Tinggi melalui jalur
SNMPTN/ SPAN-PTAIN / SNMPN / Seleksi Rapot, akan memberikan dukungan agar putra / putri
saya bisa mengikuti perkuliahan sampai dengan selesai.
3. Jika putra / putri saya dinyatakan lulus SNMPTN/ SPAN-PTAIN / SNMPN / Seleksi Rapot dan tidak
diambil, maka siap menerima sanksi dari MAN 1 Sukabumi berupa pelarangan pengambilan
ijazah beserta foto copynya selama 1 (satu) tahun.
4. Pernyataan ini kami buat dengan sadar dan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Cibadak, Januari 2020

Siswa Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000