PARTISIPAN I

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identifikasi Klien:
1) Nama : Ny.A
2) Tempat/ tanggal lahir : Bukit Lurah/ 14 April 1959
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Status kawin : Kawin
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SD
7) Pekerjaan : Petani
8) Alamat : Bukit lurah, Agam
9) Diagnosa medis : sirosis hepatis

b. Identififkasi Penanggung Jawab

1) Nama : Tn.S
2) Pekerjaan : Petani
3) Alamat : Bukit Lurah, Agam
4) Hubungan : Suami

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang:
a) Keluhan Utama:
Pasien masuk RSUP DR. M. Djamil pada tanggal 09 Maret 2018
melalui IGD, rujukan dari Rumah Sakit achmad Muchtar bukit
tinggi, dengan keluhan utama perut semakin membesar sejak 2
bulan yang lalu, sesak nafas dan badan terasa lemah.

1
 b) Keluhan saat dikaji :
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 Maret 2018, pasien
mengatakan badan masih terasa lemah, nafas kadang masih terasa
sesak , nyeri pada abdomen, skala nyeri 6, nyeri hilang timbul,
seperti ditusuk dan terasa penuh, nafsu makan menurun dan sering
terbangun saat malam hari. Pasien mengatakan terjadi penurunan
berat badan sebesar 10 kg.

c) Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan pernah dirawat di RS sekitar 2 bulan yang lalu
dengan sirosis hepatis, klien mengatakan saat kecil pernah sakit
hepatitis A , klien juga sering mengkonsumsi obat-obat yang dibeli
diwarung apabila sakit.

d) Riwayat Kesehatan Keluarga

Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan dengan keluarga
pasien tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit yang
sama, tidak ada keluarga yang pernah menderita hepatitis dan
penyakit keturunan seperti jantung, DM, hipertensi ataupun
penyakit menular lainnya.

d. Pola Aktivitas Sehari- hari

1) Pola Nutrisi
a. Makan
Sehat: Pasien makan 3-4 kali sehari dengan satu piring nasi, lauk
dan sayur kadang disertai buah.
Sakit : Pasien diberikan DH II , berupa bubur putih dan satu potong
kecil buah, pasien hanya menghabiskan setengah porsi saja

2
 b. Cairan
Sehat : Pasien minum kurang lebih 7-8 gelas air putih perhari, 1
gelas teh perhari atau 1 gelas kopi perhari.
Sakit : Pasien minum air putih 1 botol aqua perhari, IVFD
Comafusin: Triofusin (1:1) 12 jam perkolf

2) Pola Eliminasi
a. BAB
Sehat: Pasien BAB 1 kali dalam 2 hari, konsistensi lunak, warna
kuning, bau khas
Sakit: Pasien BAB 1 Kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning,
bau khas
b. BAK
Sehat: Pasien BAK 6 kali dalam 24 jam, warna kuning jernih, bau
khas
Sakit: Pasien BAK menggunakan kateter, warna teh pekat , jumlah
1000 cc / hari.

3) Pola Istirahat dan Tidur

Sehat: pasien tidur 8 jam pada malam hari, kualitas tidur baik.
Sakit: pasien susah tidur, sering terbangun karena nyeri pada perut dan
sesak nafas

4) Pola Aktivitas dan Latihan

Sehat: pasien lebih banyak menhabiskan waktu dengan bekerja di
ladang, dan mengurus pekerjaan rumah tangga
Sakit: semua aktivitas pasien dibantu perawat dan keluarga

5) Pola Bekerja
Sehat: pasien bekerja sebagai petani yang setiap hari keladang

3
 Sakit: pasien tidak bekerja dan hanya terbaring di Rumah sakit

e. Pemeriksaan Fisik (Secara Head to toe)

1) Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15
TTV : TD: 110/60 mmHg, Nadi: 88x/i, Pernafasan: 24x/i dan
suhu: 37oC.
2) Kepala:
Bersih, tidak ada benjolan, rambut beruban dan terlihat rontok
3) Mata:
mata siemetris, konjungtiva sub anemis, sklera ikterik
4) Hidung:
hidung simetris, bersih, dan penciuman masih baik
5) Telinga:
simetris kiri dan kanan, bersih, serumen (+), pendengan baik kiri dan
kanan
6) Mulut:
bibir kering, bibir pucat, mulut bersih,
7) Leher:
tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening dan vena jugularis,
reflek menelan baik
8) Dada:
thorax:
I: simetris kiri dan kanan
Pa: fremitus kiri dan kanan
Pe: sonor
A: vesikuler
Kardiovakuler:
I: ictus cordis tidak terlihat

4
 Pa: Ictus kordis teraba
Pe: bunyi pekak
A: irama jantung reguler
9) Abdomen:
I: asites
A: bising usus terdengar 10x/menit
Pa: kulit mengkilap dan kuning, abdomen tegang dan hangat, adanya
spider navy
Pe: bunyi dulness
10) Ekstremitas:
Atas: kulit kering berwarna kuning , terpasang infus ditangan sebelah
kiri, telapak tangan kuning, CRT>2 detik, tidak ada edema
Bawah: adanya edema tungkai, CRT > 2 detik

f. Data Psikologis
1) Status Emosional
Status emosional pasien baik dan menerima semua pengobatan tanpa
penolakan.
2) Kecemasan
Pasien mengatakan cemas terhadap kondisi perutnya yang semakin
membesar. Pasien cemas tidak akan bisa sembuh.
3) Pola Koping
Pola koping adatif, mampu menerima kenyataan dan berusaha untuk
sembuh dari penyakit yang dideritanya.
4) Gaya Komunikasi
Pasien menggunakan bahasa minang.
5) Konsep Diri
Pasien adalah seorang istri dan seorang ibu , pasien yakin bahwa dia
adalah orang yang kuat dan penuh keyakinan bahwa penyakitnya bisa
sembuh.

5
g. Data sosial
Pasien merupakan orang yang suka bersosialisasi, dilihat dari klien mudah
akrab dengan pasien dan anggota keluarga lainnya

h. Data Spiritual
Pasien menganut agama islam, menjalankan seluruh perintah agama,
misalnya shalat 5 waktu walaupun sering tinggal dalam kondisi yang sakit.

i. Data Penunjang
1) Hematologi
Tanggal pengambilan sampel: 12 Maret 2018

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1. Hemoglobin 12,3 g/dl 12-16 g/dl
2. Leukosit 7.670/mm3 5.000-10.000/mm3
3. Trombosit 284.000/mm3 150.000-400.000/mm3
4. GDS 111 mg/dl < 200 mg/dl
5. Ureum darah 108 mg/dl 10,0-50,0 mg/dl
6. Kreatinin darah 2,0 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl
7. Total protein 6,7 g/dl 6,6-8,7 g/dl
8. Albumin 2,4 g/dl 3,8-5,0 g/dl
9. Globulin 4,3 g/dl 1,3-2,7 g/dl
10. SGOT 99 u/l <38 u/l
11. SGPT 64 u/l <41 u/l
12. Kalsium 10,14 mg/dl 8,1-10,4 mg/dl
13. Natrium 123 Mmol/L 136-145 Mmol/L
14. Kalium 3,6 Mmol/L 3,5-5,1 Mmol/L
15. Klorida Serum 107 Mmol/L 97-111 Mmol/L
16. Bilirubin total 2,14 mg/dl 0,3-1,0 mg/dl
17. Bilirubin direk 1,55 mg/dl <0,20 mg/dl
18. Bilirubin indirek 0,59 mg/dl <0,60 mg/dl
19. HBsAg 21,18 <0,13
20. Anti HCV 0,10 <1

2) Ultrasonografi Abdomen
Diperiksa tanggal : 13 Maret 2018

6
 No Organ yang Diperiksa Hasil
1. Hati Hati membesar, permukaan tidak
rata, parenkim heterogen, parenkim
kasar, pinggir tumpul, vena tidak
melebar, duktus biliaris melebar,
vena portal melebar,
2. Kandung empedu Normal, batu (-)
3. Pankreas Normal
4. Ginjal (kiri) membesar, batu negatif,
Hidronetrose positif
5. LIEN Membesar , 13,8 cm

j. Program dan Rancanagan Pengobatan

1) IVFD aminofusin : triofusin (1:1) 12 jam perkolf
2) Lactulax sirup 3x 1 sdt
3) Furosemid 1x40 g
4) Parecetamol tab 3x500 g
5) Vit K 3x1 ampul
6) Madopar 3x1
7) Spinalitisin 2x100g peroral
8) Albumin

2. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

7
1. DS: Agen injuri biologis Nyeri akut
a. Pasien mengeluh nyeri
pada abdomen
b. Pasien mengatakan
tidak bisa tidur akibat
nyeri yang dialaminya
c. Pasien hilang timbul,
seperti ditusuk-tusuk
d. Skala nyeri 6

DO:
a. Nadi: 110x/menit
b. Pasien tampak
meringis.

2. Ds: Ketidakefektifan Ketidakefektifan

a. Pasien mengatakan ekspansi paru Pola Napas
nafas terasa sesak

Do:
a. Pasien tampak sesak
b. Frekuensi pernafasan
24 x permenit
c. Pasien terpasang o2

3. DS: Penurunan nafsu dan Ketidakseimbangan

a. pasien mengatakan kegagalan hati dalam nutrisi kurang dari
nafsu makan menurun, proses metabolisme kebutuhan
b. pasien mengatakan makanan
tidak mengahabiskan
makannannya
DO:
a. Makanan yang
diberikan hanya habis
1/2 porsi
b. Terjadi penurunan
berat badan sebesar 10
kg
c. Rambut pasien rontok.
4. DS: Tekanan osmotik koloid Kelebihan volume
menurun cairan
a. Pasien mengatakan
perutnya semakain
membuncit

8
 b. Pasien mengatakan
perutnya terasa sakit
c. Pasien mengatakan
tidak nyaman terhadap
kondisi perutnya saat
ini
d. Pasien mengatakan
kaki membengkak

DO:
a. Terdapat asites pada
abdomen pasien
b. Bunyi perkusi dulness.
c. Udem pada tungkai

5. DS: Kelemahan Intoleransi aktivitas

a. Pasien mengatakan
seluh tubuhnya terasa
lemah
b. Pasien mengatakan
aktivitas dibantu oleh
keluarga

DO:
a. Pasien tampak hanya
terbaring di tempat
tidur
b. Pasien tidak bisa
mengubah posisi
dengan mandiri.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Ditemukan Masalah Dipecahkan

Keperawatan Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Nyeri akut 12-03-
berhubungan dengan
2018
agen injuri biologis
(hati yang fibrosis dan
asites)

9
 2. Ketidakefektifan Pola 12-03-
napas berhubungan
2018
dengan
ketidakefektifan
ekspansi paru
3. Ketidakseimbangan 12-03-
nutrisi kurang dari
2018
kebutuhan
berhubungan dengan
penurunan nafsu dan
kegagalan hati dalam
proses metabolisme
makanan
4. Kelebihan volume 12-03-
cairan berhubungan
2018
dengan tekanan
osmotik koloid
menurun
5. Intoleransi aktivitas 12-03-
berhubungan dengan
2018
kelemahan

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Intervensi
. Keperawatan NOC NIC
1. nyeri akut a. Pain level Pain management :
berhubungan b. Pain control a. Lakukan pengkajian
dengan agen injuri c. Comfort level nyeri secara
biologis (hati yang Kriteria hasil : komperhensif termasuk
fibrosis dan asites) b. Mampu lokasi, karakteristik,
mengontrol nyeri, durasi, frekuensi,
(tahu penyebab kualitas, dan faktor
nyeri, mampu presipitasi.
menggunakan b. Observasi reaksi
teknik nonverbal dari ketidak
nonfarmakologi nyamanan.
untuk mengurangi c. Gunakan teknik
nyeri, mencari komunikasi terapeutik
bantuan). untuk mengetahui
c. Melaporkan bahwa pengalaman nyeri
nyeri berkurang pasien.

10
 dengan d. Kontrol lingkungan
menggunakan yang dapat
manajemen nyeri. mempengaruhi nyeri
d. Mampu mengenali seperti suhu ruangan,
nyeri pencahayaan dan
(skala,intensitas, kebisingan.
frekuensi, dan e. Kurangi faktor
tanda nyeri). presipitasi nyeri.
e. Menyatakan rasa f. Ajarkan teknik non
nyaman setelah farmakologi.
nyeri berkurang g. Tingkatkan istirahat.
h. Kolaborasi dengan
dokter dalam emberian
analgetik.
Analgesica dministration:
a. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat.
b. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi.
c. Cek riwayat alargi.
d. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat.
e. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala.
2. Ketidakefektifan 1. Respiratory status: 1) Respiratory
pola nafas gas exchange monitoring
berhubungan Indicator: Aktivitas:
dengan a. Saturasi oksigen a. Monitor rata-rata,
ketidakefektifan b. Keseimbangan kedalam irama, dan
ekspansi paru perfusi ventilasi usaha respirasi
c. gelisah b. Monitor pola nafas :
d. sianosis takipnea
c. Observasi hasil
2. Respiratory status: pemeriksaan foto thorax
ventilation vital d. Auskultasi suara nafas
sign
Indicator: 2) Oxygen therapy
a. Jumlah pernapasan Aktivitas:

11
 b. Irama pernapasan a. Pertahankan kepatenan
c. Otot bantu jalan nafas.
pernapasan b. Atur peralatan
d. Retraksi dinding oksigenasi.
dada c. Monitor aliran oksigen.
d. Pertahankan posisi
3.Fluid overload pasien.
severity e. Observasi adanya
Indicator: tanda-tanda
a. Tekanan darah hipoventilasi.
b. Intake dan output f. Monitor adanya
24 jam kecemasan
c. Turgor kulit
Acites 3) Vital sign monitoring
Aktivitas:
a. Monitor TD, Nadi,
Suhu, dan RR
b. Catat adanya flutuasi
tekanan darah
c. Monitor kualitas nadi
d. Monitor suara paru
e. Monitor suara
pernafasan
f. Monitor suhu, warna,
dan kelembapan kulit

3. ketidakseimbangan 1. Nutritional Status 1. Manajemen Nutrisi

nutrisi kurang dari : food and Fluid Aktivitas :
kebutuhan Intake a. Kaji adanya alergi
berhubungan Indicator: makanan
dengan penurunan a. Asupan kalori,
b. Kolaborasi dengan ahli
nafsu dan vitamin, mineral gizi untuk menentukan
kegagalan hati b. Asupan protein, jumlah kalori dan
dalam proses lemak, nutrisi yang dibutuhkan
metabolisme c. Asupan serat, pasien
makanan kalsium, sodium c. Anjurkan pasien untuk
d. Asupan meningkatkan intake fe
karbohidrat, d. Anjurkan pasien untuk
asupan zat besi meningkatkan protein
dan vitamin C
2. Weight Control e. Beriakn substansi gula
Indikator : f. Yakinkan diet yang
a. Adanya dimakan mengandung
peningkatan berat tinggi serat untuk

12
 badan sesuai mencegah konstipasi
dengan tujuan g. Berikan makanan yang
b. Berat badan ideal terpilih ( sudah
sesuai dengan dikonsultasikan dengan
tinggi badan ahli gizi )
c. Mampu h. Ajarkan pasien
mengidentifikasi bagaimana membuat
kebutuhan nutrisi catatan makanan harian
d. Tidak ada tanda – i. Monitor jumlah nutrisi
tanda malnutrisi dan kandungan kalori
e. Menunjukkan j. Berikan informasi
peningkatan fungsi tentang kebutuhan
pengecapan dari nutrisi
menelan k. Kaji kemampuan
f. Tidak terjadi pasien untuk mendapat-
penurunan berat kan nutrisi yang
badan yang berarti dibutuhkan

2. Terapi nutrisi
Aktivitas:
a. Lengkapi pengkajian
nutrisi sesuai anjuran
b. Tentukan dan
kolaborasikan dengan
ahli gizi terkait jumlah
kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi.

3. Monitor nutrisi
Aktivitas :
a. BB pasein dalam batas
normal
b. Monitor adanya
penurunan berat badan
c. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
d. Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
e. Monitor lingkungan

13
 selama makan
f. Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
g. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
h. Monitor turgor kulit
i. Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
j. Monitor mual dan
muntah
k. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
l. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
m. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
n. Monitor kalori dan intake
nuntrisi
o. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan cavitas
oral
p. Catat adanya lidah
bewarna magenta, scarlet
4. kelebihan volume 1. Electrolit and 1. Fluid management
cairan berhubungan acid/base balance Aktivitas:
dengan tekanan Indicator: a. Pertahankan catatan
osmotik koloid a. Frekuensi napas intake output yang
menurun b. Irama pernapasan akurat
c. Gelisah b. Monitor hasil Hb yang
sesuai dengan retensi
2. Fluid balance cairan (BUN,
Indikator: Hematokrit,
a. Tekanan darah Osmolaritas urine)
b. Acites c. Monitor vital sign
c. Intake dan output d. Monitor indikasi retensi
24 jam e. Kaji luas dan lokasi
d. Turgor kulit edema
e. Haus f. Monitor status nutrisi

14
 f. Pusing g. Kolaborasi dengan
dokter jika tanda cairan
berlebuhan muncul
memburuk

2. Fluid monitoring
Aktivitas:
a. Tentukan riwayat
jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
b. Tentukan kemungkinan
faktor risiko dari
ketidakseimbangan
cairan
c. Monitor berat badan
d. Monitor TD, Nadi, RR
e. Monitor tekanan darah
orthostatik dan
perubahan irama
jantung
f. Monitor parameter
hemodinamik infasif
g. Monitor tanda dan
gejala edema
5. intoleransi aktivitas 1. Energi 1. Energy management
berhubungan conservation Aktivitas:
dengan kelemahan Indicator: a. Tentukan keterbatasan
a. Keseimbangan pasien terhadap
aktivitas dan aktivitas
istirahat b. Tentukan penyebab lain
b. Menggunakan dari kelelahan
tidur siang untuk c. Dodng pasien untuk
mengembalikan mengungkapkan
energy perasaan tentang
c. Mengenali keterbatasannya
keterbatasan d. Observasi nutrisi
energy sebagai sumber energi
d. Mempertahankan yang adekuat
gizi yang cukup e. Observasi respon
jantung-paru terhadap
2. Activity tolerance aktivitas (misalnya
Indicator: takikardia, disritmia,
a. Saturasi oksigen dispnea, pucat, dan
saat beraktivitas frekuensi pernafasan)

15
b. Rentang perapasan f. Batasi stimulus
saat beraktivitas lingkungan (misalnya
c. Tekanan darah pencahayaan, dan
systole saat kegaduhan)
beraktivitas g. Dorong untuk lakukan
d. Tekanan darah periode aktivitas saat
distol saat pasien memiliki banyak
beraktivitas tenaga.
e. Kemudahan dalam h. Rencanakan periode
melakukan aktivitas saat pasien
aktivitas sehari- memiliki banyak tenaga
hari i. Hindari aktivitas
selama periode istirahat
3. Self care : ADL j. Dorong pasien untuk
Indicator: melakukan aktivitas
a. Makan sesuai sumebr energi
b. Berpakaian k. Instruksikan pasien
c. hygiene atau keluarga untuk
mengenal tanda dan
gejala kelelahan yang
memerlukan
pengurangan aktivitas.
l. Bantu pasien atau
keluargauntuk
menentukan tujuan
akhir yang realistis
m. Evaluasi program
peningkatan tingkat
aktivitas

2. Actifity therapy
Aktivitas:
a. Kolaborasiken dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan proram
terapi yang tepat
b. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
c. Bantu untuk memilih

16
 aktivitas konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
d. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktiivtas yang
diinginkan
e. Bantu pasien untuk
membuat jadwal latihan
ulang
f. Bantu pasien atau
keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
g. Sediakan penguat
positif bagi yang aktif
beraktifitas.
h. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
i. Monitor respon fisik,
emosi, ssial, dan
spiritual

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal 12 maret 2018

Diagnosa
Tindakan Keperawatan Paraf
Keperawatan
Nyeri akut a. Melakukan pengkajian nyeri secara
berhubungan dengan komprehensif termasuk lokasi,
agen injuri biologis karakteristik, durasi, frekuensi,
(hati yang fibrosis kualitas dan faktor presipitasi nyeri
dan asites) b. Mengobservasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan yang
ditimbulakan oleh nyeri
c. Menggunakan teknik komunikasi

17
 terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
d. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
e. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik.
Ketidakefektifa pola a. memonitor rata-rata kedalaman
nafas berhubungan irama dan usaha respirasi
dengan b. mengauskultasi suara nafas
ketidakefektifan c. Mempertahankan kepatenan jalan
ekspansi paru nafas
d. mengatur peralatan oksigen,
memonitor aliran oksigen dan
diberikan sebanyak 3 liter
e. mempertahankan posisi klien,
memonitor tekanan darah, nadi,
suhu dan pernapasan
f. Memonitor kualitas nadi,
memonitor suara paru
g. memonitor suara pernafasan
h. memonitor suhu, warna dan
kelembapan kulit.

Ketidakseimbangan a. Mengkaji adanya alergi makanan

nutrisi kurang dari b. Berkolaborasi dengan ahli gizi
kebutuhan dalam pemberian diet DH II
berhubungan dengan c. Melengkapi pengkajian nutrisi
penurunan nafsu dan sesuai anjuran, memonitor adanya
kegagalan hati dalam penurunan berat badan
proses metabolisme d. Memonitor turgor kulit
makanan e. Memonitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
f. Memonitor mual dan muntah.
Kelebihan volume a. Mempertahankan catatan intake
cairan berhubungan output yang akurat
dengan tekanan b. Memonitor vital sign, berkolaborasi
osmotik koloid dengan dokter jika tanda cairan
menurun berlebihan muncul memburuk
c. Menentukan riwayat, jumlah dan
tipe intake cairan dan eleminasi.
Intoleransi aktivitas a. menentukan keterbatasan klien
berhubungan dengan terhadap aktivitas
kelemahan b. menentukan penyebab lain dari
kelemahan
c. Mengobservasi nutrisi sebagai

18
 sumber energi yang adekuat
d. manginstruksikan klien atau
keluarga untuk mengenal tanda dan
grjala kelelahan yang memerlukan
pengurangan aktivitas

Tanggal 13 maret 2018

Diagnosa
Tindakan Keperawatan Paraf
Keperawatan
Nyeri akut a. Melakukan pengkajian nyeri secara
berhubungan dengan komprehensif termasuk lokasi,
agen injuri biologis karakteristik, durasi, frekuensi,
(hati yang fibrosis kualitas dan faktor presipitasi nyeri
dan asites) b. Mengobservasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan yang
ditimbulakan oleh nyeri
c. Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
d. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
e. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik.
Ketidakefektifa pola a.memonitor rata-rata kedalaman irama
nafas berhubungan dan usaha respirasi
dengan b.mengauskultasi suara nafas
ketidakefektifan c.Mempertahankan kepatenan jalan
ekspansi paru nafas
d.mengatur peralatan oksigen,
memonitor aliran oksigen dan
diberikan sebanak 3 liter
e.mempertahankan posisi klien,
memonitor tekanan darah, nadi, suhu
dan pernapasan
f. Memonitor kualitas nadi, memonitor
suara paru
g.memonitor suara pernafasan
h.memonitor suhu, warna dan
kelembapan kulit.

Ketidakseimbangan a. Mengkaji adanya alergi makanan

nutrisi kurang dari b. Berkolaborasi dengan ahli gizi
kebutuhan dalam pemberian diet DH II

19
 berhubungan dengan c. Melengkapi pengkajian nutrisi
penurunan nafsu dan sesuai anjuran, memonitor adanya
kegagalan hati dalam penurunan berat badan
proses metabolisme d. Memonitor turgor kulit
makanan e. Memonitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
f. Memonitor mual dan muntah.
Kelebihan volume a. Mempertahankan catatan intake
cairan berhubungan output yang akurat
dengan tekanan b. Memonitor vital sign, berkolaborasi
osmotik koloid dengan dokter jika tanda cairan
menurun berlebihan muncul memburuk
c. Menentukan riwayat, jumlah dan
tipe intake cairan dan eleminasi.
Intoleransi aktivitas a. menentukan keterbatasan klien
berhubungan dengan terhadap aktivitas
kelemahan b. menentukan penyebab lain dari
kelemahan
c. Mengobservasi nutrisi sebagai
sumber energi yang adekuat
d. manginstruksikan klien atau
keluarga untuk mengenal tanda dan
grjala kelelahan yang memerlukan
pengurangan aktivitas

Tanggal 14 maret 2018

Diagnosa
Tindakan Keperawatan Paraf
Keperawatan
Nyeri akut a. Mengevaluasi nyeri klien
berhubungan dengan b. Mengobservasi reaksi nonverbal
agen injuri biologis dari ketidaknyamanan yang
(hati yang fibrosis ditimbulakan oleh nyeri
dan asites) c. Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
d. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
e. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik.

Ketidakefektifa pola i. memonitor rata-rata kedalaman

nafas berhubungan irama dan usaha respirasi
dengan j. mengauskultasi suara nafas

20
 ketidakefektifan k. Mempertahankan kepatenan jalan
ekspansi paru nafas
l. mengatur peralatan oksigen,
memonitor aliran oksigen dan
diberikan sebanak 8 liter
m. mempertahankan posisi klien,
memonitor tekanan darah, nadi,
suhu dan pernapasan
n. Memonitor kualitas nadi,
memonitor suara paru
o. memonitor suara pernafasan
p. memonitor suhu, warna dan
kelembapan kulit.
Ketidakseimbangan a. Mengkaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari b. Berkolaborasi dengan ahli gizi
kebutuhan dalam pemberian diet DH II
berhubungan dengan c. Melengkapi pengkajian nutrisi
penurunan nafsu dan sesuai anjuran, memonitor adanya
kegagalan hati dalam penurunan berat badan
proses metabolisme d. Memonitor turgor kulit
makanan e. Memonitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
f. Memonitor mual dan muntah.
Kelebihan volume a. Mempertahankan catatan intake
cairan berhubungan output yang akurat
dengan tekanan b. Memonitor vital sign, berkolaborasi
osmotik koloid dengan dokter jika tanda cairan
menurun berlebihan muncul memburuk
c. Menentukan riwayat, jumlah dan
tipe intake cairan dan eleminasi.
Intoleransi aktivitas a. menentukan keterbatasan klien
berhubungan dengan terhadap aktivitas
kelemahan b. menentukan penyebab lain dari
kelemahan
c. Mengobservasi nutrisi sebagai
sumber energi yang adekuat
d. manginstruksikan klien atau
keluarga untuk mengenal tanda dan
grjala kelelahan yang memerlukan
pengurangan aktivitas

Tanggal 15 maret 2018

21
 Diagnosa
Tindakan Keperawatan Paraf
Keperawatan

22
Nyeri akut a. Mengevaluasi nyeri klien
berhubungan dengan b. Mengobservasi reaksi
agen injuri biologis nonverbal dari
(hati yang fibrosis ketidaknyamanan yang
dan asites) ditimbulakan oleh nyeri
c. Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
d. Mengajarkan teknik
nonfarmakologi
e. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat analgetik.
Ketidakseimbangan a. Mengkaji adanya alergi
nutrisi kurang dari makanan
kebutuhan b. Berkolaborasi dengan ahli
berhubungan dengan gizi dalam pemberian diet
penurunan nafsu dan DH II
kegagalan hati dalam c. Melengkapi pengkajian
proses metabolisme nutrisi sesuai anjuran,
makanan memonitor adanya
penurunan berat badan
d. Memonitor turgor kulit
e. Memonitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
f. Memonitor mual dan
muntah.
Kelebihan volume a. Mempertahankan catatan
cairan berhubungan intake output yang akurat
dengan tekanan b. Memonitor vital sign,
osmotik koloid berkolaborasi dengan
menurun dokter jika tanda cairan
berlebihan muncul
memburuk
c. Menentukan riwayat,
jumlah dan tipe intake
cairan dan eleminasi.
Intoleransi aktivitas a. menentukan keterbatasan
berhubungan dengan klien terhadap aktivitas
kelemahan b. menentukan penyebab lain
dari kelemahan
c. Mengobservasi nutrisi
sebagai sumber energi yang

23
 adekuat
d. manginstruksikan klien
atau keluarga untuk
mengenal tanda dan grjala
kelelahan yang
memerlukan pengurangan
aktivitas

Taggal 16 Maret 2018

Diagnosa
Tindakan Keperawatan Paraf
Keperawatan
Nyeri akut a. Mengevaluasi nyeri klien
berhubungan dengan b. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
agen injuri biologis ketidaknyamanan yang ditimbulakan
(hati yang fibrosis oleh nyeri
dan asites) c. Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
d. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
e. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik.

Ketidakseimbangan a. Mengkaji adanya alergi makanan

nutrisi kurang dari b. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam
kebutuhan pemberian diet DH II
berhubungan dengan c. Melengkapi pengkajian nutrisi sesuai
penurunan nafsu dan anjuran, memonitor adanya
kegagalan hati dalam penurunan berat badan
proses metabolisme d. Memonitor turgor kulit
makanan e. Memonitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
f. Memonitor mual dan muntah.
Kelebihan volume a. Mempertahankan catatan intake
cairan berhubungan output yang akurat
dengan tekanan b. Memonitor vital sign, berkolaborasi
osmotik koloid dengan dokter jika tanda cairan
menurun berlebihan muncul memburuk
c. Menentukan riwayat, jumlah dan tipe
intake cairan dan eleminasi.
Intoleransi aktivitas a. menentukan keterbatasan klien
berhubungan dengan terhadap aktivitas
kelemahan b. menentukan penyebab lain dari

24
 kelemahan
c. Mengobservasi nutrisi sebagai
sumber energi yang adekuat
d. manginstruksikan klien atau keluarga
untuk mengenal tanda dan grjala
kelelahan yang memerlukan
pengurangan aktivitas

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal 12 maret 2018

Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

Nyeri akut berhubungan S: Pasien mengatakan perutnya
dengan agen injuri masih nyeri, skala nyeri 6
biologis (hati yang O: Pasien masih tampak meringis
fibrosis dan asites) A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Ketidakefektifa pola S: Pasien mengatakan nafasnya
nafas berhubungan masih sesak
dengan ketidakefektifan O: Pasien masih tampak sesak,
ekspansi paru frekuensi nafas: 24x/i
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Ketidakseimbangan S: Pasien mengatakan tidak nafsu
nutrisi kurang dari makan
kebutuhan berhubungan O: makanan Pasien hanya habis ½
dengan penurunan nafsu porsi
dan kegagalan hati dalam A: masalah belum teratasi
proses metabolisme P: intervensi dilanjutkan
makanan
Kelebihan volume cairan S: Pasien mengatakan perutnya
berhubungan dengan semakin membuncit, kaki
tekanan osmotik koloid membengkak
menurun O: Pasien mengakami asites, perkusi
abdomen dulness, udem pada
tungkai
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Intoleransi aktivitas S: Pasien mengatakan merasa lemah,

25
berhubungan dengan klien mengatakan kesulitan
kelemahan melakukan aktivitas
O: Pasien terlihat hanya terbaring di
tempat tidur, aktivitas klien
dibantu oleh kelurga dan perawat
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

Tanggal 13 maret 2018

Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

Nyeri akut berhubungan S: Pasien mengatakan perutnya
dengan agen injuri masih nyeri, skala nyeri 6
biologis (hati yang O: Pasien masih tampak meringis,
fibrosis dan asites) TD: 120/80 mmHg, nadi : 80x/i,
pernafasan: 24x/i
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Ketidakefektifa pola S: Pasien mengatakan nafas masih
nafas berhubungan terasa sesak
dengan ketidakefektifan O: Pasien tampak sesak, pernafasan :
ekspansi paru 24x/i
Klien terpasang O2 3 liter
A: masalah belum terarasi
P: intervensi dilanjutkan
Ketidakseimbangan S: Pasien mengatakan tidak nafsu
nutrisi kurang dari makan,
kebutuhan berhubungan O: makanan Pasien hanya habis 1/2
dengan penurunan nafsu porsi, terjadi penurunan BB,
dan kegagalan hati dalam rambut klien rontok
proses metabolisme A: masalah belum teratasi
makanan P: intervensi dilanjutkan
Kelebihan volume cairan S: Pasien mengatakan perutnya
berhubungan dengan semakin membuncit
tekanan osmotik koloid O: Pasien mengakami asites, perkusi
menurun abdomen dulness, udem pada
tungkai
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Intoleransi aktivitas S: Pasien mengatakan merasa lemah,
berhubungan dengan klien mengatakan kesulitan
kelemahan melakukan aktivitas
O: Pasien terlihat hanya terbaring di
tempat tidur, aktivitas klien

26
 dibantu oleh kelurga dan perawat
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

Tanggal 14 maret 2018

Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

Nyeri akut berhubungan S: Pasien mengatakan perutnya
dengan agen injuri masih nyeri tapi agak berkurang
biologis (hati yang skala nyeri 5
fibrosis dan asites) O: Pasien masih tampak meringis,
TD: 110/70 mmHg, nadi: 86x/i
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Ketidakefektifa pola S: Pasien mengatakan nafas sudah
nafas berhubungan tidak sesak lagi
dengan ketidakefektifan O: pernafasan : 20x/i
ekspansi paru O2 sudah dilepas
A: Masalah teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan
Ketidakseimbangan S: Pasien mengatakan tidak nafsu
nutrisi kurang dari makan, klien mengatakan merasa
kebutuhan berhubungan mual saat mkan
dengan penurunan nafsu O: makanan Pasien hanya habis 1/2
dan kegagalan hati dalam porsi, terjadi penurunan BB,
proses metabolisme rambut klien rontok
makanan A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Kelebihan volume cairan S: Pasien mengatakan perutnya
berhubungan dengan semakin membuncit
tekanan osmotik koloid O: Pasien mengakami asites, perkusi
menurun abdomen dulness
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Intoleransi aktivitas S: Pasien mengatakan merasa lemah,
berhubungan dengan Pasien mengatakan kesulitan
kelemahan melakukan aktivitas
O: Pasien terlihat hanya terbaring di
tempat tidur, aktivitas klien
dibantu oleh kelurga dan perawat
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

27
Tanggal 15 maret 2018

Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

Nyeri akut berhubungan S: Pasien mengatakan perutnya
dengan agen injuri masih nyeri, skala nyeri 5
biologis (hati yang O: Pasien masih tampak meringis,
fibrosis dan asites) TD: 110/80 mmHg, nadi: 86x/i,
pernafasan: 20x/i
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Ketidakseimbangan S: Pasien mengatakan nafsu makan
nutrisi kurang dari sudah mulai ada, klien ingi
kebutuhan berhubungan mengganti makanan dengan ML
dengan penurunan nafsu O: Pasien menghabiskan satu porsi
dan kegagalan hati dalam makanannya
proses metabolisme A: masalah belum teratasi
makanan P: intervensi dilanjutkan
Kelebihan volume cairan S: Pasien mengatakan perutnya
berhubungan dengan semakin membuncit
tekanan osmotik koloid O: Pasien mengalami asites
menurun Udem pada tungkai
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Intoleransi aktivitas S: Pasien mengatakan merasa lemah,
berhubungan dengan Pasien mengatakan kesulitan
kelemahan melakukan aktivitas
O: Pasien terlihat hanya terbaring di
tempat tidur, aktivitas klien
dibantu oleh kelurga dan perawat
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

Tanggal 16 maret 2018

Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

Nyeri akut berhubungan S: Pasien mengatakan perutnya
dengan agen injuri masih nyeri, skala nyeri 4
biologis (hati yang O: Pasien masih tampak meringis,
fibrosis dan asites) TD: 110/70 mmHg, nadi: 80x/i,
pernafasan: 21x/i
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Ketidakseimbangan S: Pasien mengatakan nafsu makan

28
nutrisi kurang dari sudah mulai ada
kebutuhan berhubungan O: diet Pasien diganti menjadi ML,
dengan penurunan nafsu Pasien tampak menghabiskan
dan kegagalan hati dalam setengah porsi makanannya
proses metabolisme A: masalah belum teratasi
makanan P: intervensi dilanjutkan
Kelebihan volume cairan S: Pasien mengatakan perutnya
berhubungan dengan semakin membuncit
tekanan osmotik koloid O: Pasien mengakami asites,
menurun Kaki Pasien bengkaknya sudah
mulai berkurang
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Intoleransi aktivitas S: Pasien mengatakan merasa lemah,
berhubungan dengan Pasien mengatakan kesulitan
kelemahan melakukan aktivitas
O: Pasien terlihat hanya terbaring di
tempat tidur, aktivitas Pasien
dibantu oleh kelurga dan perawat
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

29