FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Nama : Kiki Dwi Mahardani

NIM : 1912B1094

Program : Non REGULER

No Uraian TandaTangan
1 Tidak mempunyai pinjaman buku dan menyerahkan hard
cover serta soft cover berisi abstrak pada perpustakaan

(Nunung Liberty Octavia, A.Md)

2 Lunas Administrasi (SPP, SP, SW, wisuda dan denda
skripsi, Biaya Profesi dll).
(Dr. Sis Mulyanto, M.Kes, M.Kep)
3 Tidak mempunyai Tanggungan Tugas dan Dinas
Departemen Maternitas

(Anita R Corbaffo. , S.Kep.Ns.,M.Kes)

4 Tidak mempunyai Tanggungan Tugas dan Dinas
Departemen Anak

(Eva Agustina Y, S.Kep.Ns.,M.Kep)

5 Tidak mempunyai Tanggungan Tugas dan Dinas
Departemen Kritis

(Rahmania Ambarika, S.Kep.Ns, M.Kep)

6 Tidak mempunyai Tanggungan Tugas dan Dinas
Departemen Jiwa

(Dhita Kurnia Sari, S.Kep.Ns.,M.Kep)

7 Tidak mempunyai Tanggungan Tugas dan Dinas
Departemen KMB
(Sutrisno, S.Kep.Ns.,M.Kep)
8 Tidak mempunyai Tanggungan Tugas dan Dinas
Departemen Manj. Keperawatan

(Aprin Rusmawati, S.Kep.Ns.,M.Kep)

9 Tidak mempunyai Tanggungan Tugas dan Dinas
Departemen Komunitas, Keluarga

(Joko Sutrisno, S.Kep.Ns.,M.Kes)

10 Tidak mempunyai Tanggungan Tugas dan Dinas
Departemen Gerontik

(Dedi Saifulah, S.Kep.Ns.,M.Kes)

11 Tidak mempunyai Tanggungan Pinjaman Alat
Laboratorium dan Baju Khusus
(Eva Agustina, S.Kep.Ns.,M.Kep)

Mengetahui,
Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Ketua

( Alfian Fawzi,S.Kep.,Ns.,M.Kep)

Catatan :
 Formulir ini digandakan 3kali
 Foto Copy Formulir 1 (satu) untuk BAAK, 1 untuk Keuangan dan 1 (satu) untuk Bag. Profesi
 Formulir Asli untuk Mahasiswa
 Mengumpulkan Foto Kopy KK, KTP, Akte Kelahiran Dan Ijazah Terakhir
*** Formulir ini sebagai prasyarat pengambilan FC. Ijazah Ners (mohon disimpan)