LAPORAN KASUS KEPERAWATAN

STASE KMB
PAIEN DENGAN STROKE

Nama : Lowisa Rumbarar

Nim : 2020086026053
Kelompok : Tiga (III)
Ruangan : Penyakit Dalam

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
TAHUN AJARAN
2020 / 2021
Nama Mahasiswa : Lowisa Rumbarar
Tempat Praktik : RSUD JAYAPURA

Waktu Peraktik : Senin, 22 Februari 2020 – Sabtu, 26 Februri 2021

Seorang laki – laki berumur 50 tahun datang keluhan tangan dan tungkai kiri tidak dapat
digerakan di sertai penurunan kesadaran ± 2 jam SMRS pasien juga mengalami penurunan
kesadaran secara mendadak . Keluhan seperti ini baru pertama kalinya dialami setelah pasien
beraktifitas di kantor. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya hemiparesisi kiri, GCS 8
( E2V2M4) , wajah simetris, vital sign di dapatkan tekanan darah 180/100 mmHg , Frekuensi
Nadi 80x/ menit, pernafasan 20x /mnt suhu tubuh 37 ℃ dan muntah. Dari pemerikasaan
neurologis dipatkan N 1 , N2, N5, N 8,N9, N10, N 11, dan N12 sulit dinilai, N 3, 4, 6 pupil
isokor 3 mm bulat posisi sentral Refleks cahaya +/+ , N 7 wajah simetris. Kaku kuduk (-),
kermig (-), Brudzinsky 1,2 (-), refleks fisiologis -/- pada skoring menggunakan algoritma gajah
mada pasien mengarah ke stroke haemoragik. Pada pemeriksaan CT-Scan didapatkan kesan
intraventrikuler hemoagikc. Pasien memiliki riwayat Hipertensi tak terkontrol selama 2 tahun .
pasien ini di diagnosis stroke Haemoragic. Pasien diberikan terapi medikamentosa berupa IFVD
TL gtt XX/mnt , manitol 500cc, 200-150-150 , inj ranitidine /12 jam, inj kalnex /8 jam , captopril
25 mg.tab 2x1 , parasetamol 200 mg 3x1. Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad malam. Pada
ad vitam, ad fungsionam, dan ad sanationam.
 I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S.
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Polimak
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Tanggal Masuk RS : Selasa 22 Februari 2021
Tanggal pengkajian : Rabu, 23 Februari 2021

II. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utma SMRS : Pasien mengeluh tangan dan tungkai kiri tidak dapat
digerakan
Riwayat penyakit sekarang : pasien mengalami penurunan kesadaran ± 2 jam
sebelum masuk Rumah Sakit. Keluhan ini pertama kalinya dialami setelah
pasien beraktifitas di kantor
Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi tak terkontrol selama 2 tahun.

Diagnosa medis pada saat MRS (Masuk Rumah Sakit) : Pemeriksaan penunjang dan
tindakan yang telah dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD / Poli), sampai diambil kasus
kelolaan
Masalah atau Diagnosa :
1. Ketidakefektikfan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
intra kranial ( TIK) ditandai dengan tekanan darah meingkat.
 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak yang di tandai
dengan kelemahan
3. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan depresi pusat pernafasan
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring

III. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Pola aktifitas ( ADL ) :
a. Pola nutrisi : Pasien makan 3 x sehari
b. Pola eliminasi : BAB dan BAK lancer tidak ada keluhan
c. Pola istirahat dan tidur : tidak dapat dinilai karena pasien mengalami penrunan
kesadaran.
d. Pola aktivitas dan latihan : tangan dan tungkai kaki tidak dapat digerakan
karena pasien mengalami penurunan kesadaran.

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / minum 
Mandi  

Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 

Berpindahan 

Ambulasi / Rom 

Ket : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain dan
alat, 4 = tergantung total
e. Oksigenasi : Pasien tidak menggunakan alat bantu pernapasan (oksigen).
f. Pernafasan : 20x /mnt
2. Pemeriksaan Fisik
Keluhan pasien saat ini : keluhan tangan dan tungkai kiri tidak dapat
digerakan di sertai penurunana kesadaran ± 2 jam.
 Tanda –tanda vital :
Nadi : 180/100 mmHg
Frekuensi : 80x .mnt
Pernafasan : 20x /mnt
Suhu : 37 ℃

3. Pemeriksaan Status Neurologis

 Kesadaran : Tingkat kesadaran GCS 8 ( E2V2M4) somnolen
 Kaku kuduk (-)
 Kernig (-)
 Brudzinsky 1,2 (-)
4. Pemeriksaan fisik ( Heat to tou )
 Terdapat kelemahan pada sisi tubuh bagian kiri.
 Kepala
tidak ada lesi sperti luka / udem.
 Mata
N 3, ( Oculomotorius ) , N 4 ( Trokhlearis ), N 6 ( Abducens )
Bentuk bulat
Ukuran 3 mm,
Refleks pupil : baik
 Wajah
Wajah simetris ( N 7 Vacialis )
 Hidung ( N 1 Olfatorius tidak dapat dinilai )
 N 2 Opticus sulit dinilai
 Telinga N 8 ( Akustikus ) sulit dinilai
 N 9 ( Glosofaringeus ) sulit dinilai
 Leher N 10 ( Vagus ) sulit dinilai
 N11 ( assesorius ) sulit dinilai
 Mulut, bibir dan gigi N 12 ( Hipglossus ) sulit dinilai
 Thoraks (Paru – paru )
I : Simetris antara yang kiri dengan yang kanan
 P : fremitus antara yang kiri dengan yang kanan
P : Bunyinya Sonor
A :terdengar suara tambahan (ronchi)
 Jantung
I : Ictus Cordis tidak terlihat
P : Ictus Cordis tidak teraba
P : Sonor
A :Irama jantung teratur
 Abdomen
I : Perut tidak buncit, kulit perut tampak kering
P : tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
A : Irama bising usus normal
 Genitalia
Laki-laki
 Ekstremitas atas
Terpasang IFVD TL gtt XX/mnt
 Ekstremitas bawah
Kekuatan otot 111 333
111 333
5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan CT Scan didapatkan kesan intraventrikuler hemoagikc
b. Pemeriksaan Thorak tidak dilakukan
 ANALISA DATA
Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun

NO DATA PNEYEBAB MASALAH

1. DS : Hipertensi Peningkatan
DO : Pasien tampak tekanan
mengalami penurunan intracranial
kesadaran
Rupture
KU : pembuluh darah
serebral

- GCS 8 ( E2V2M4)
- Somnolen
- TD : 180/100 Haemoragic
serebral
mmHg
- Terapi obat yang
Penambahan
diberikan IFVD TL massa
gtt XX/mnt ,
- manitol 500cc, 200- Peningkatan
150-150 TIK

- inj ranitidine /12 ja

Ketidakefetif
- inj kalnex /8 jam
an perfusi jaringan
- captopril 25 mg.tab serebral
2x1 ,
- parasetamol 200 mg
3x1

2. DS : - Peningkatan TIK Gangguan

DO : Tangan dan tungkai mobilitas fisik
 kiri tidak dapat digerakan di
arteri serebri media
sertai penurunana kesadaran
± 2 jam.
GCS 8 ( E2V2M4)
difungsi N IX
TD : 180/100 mmHg

penurunan
fungsi motoric dan
musculoskeletal

kelemahan
pada satu / keempat
anggota gerak

gangguan
mobilitas fisik
3. DS : Peningkatan TIK Ketidakefektifan
DO : - Pasien tampak pola nafas
muntah Pada batang otak
GCS 8 ( E2V2M4)
- Somnolen Kesadaran menurun
- TD : 180/100
mmHg Refleks muntah
- Terapi obat yang
diberikan IFVD TL Ketidakefektifan
gtt XX/mnt , pola nafas

- manitol 500cc, 200-

150-150
- inj ranitidine /12 ja
- inj kalnex /8 jam
- captopril 25 mg.tab
2x1 ,
- parasetamol 200 mg
 3x1

4. DS :- Gangguan Gannguan
DO : - Penurunan kesadaran integritas kulit
mobilitas
GCS 8 ( E2V2M4) fisik
TD : 180/100 mmHg

Tiring baring lama

Decubitus

Gangguan
integritas kulit

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1. Ketidakefektifan perfusi Sirkulasi status : Mandiri :
jaringan serebral - Kaji status
setelah dilakukan
berhubungan dengan neurologi setiap
tindakan keperawatan
peningkatan tekanan intra 1 jam
selama 3 x 24 jam di
kranial ( TIK) ditandai - Kaji tingkat
harapkan masalah
dengan tekanan darah kesdaran
ketidakefektifan perfusi
meingkat. dengan GCS
jaringan serebral pasien
- - Evaluasi
menjadi efektif dengan
KH : keadaan

- Tanda – tanda motoric dan

vital normal sensorik

- Status sirkulasi - Monitor tanda –

lancer tadan vital

setiap 1 jam
 - Pasien - Hitung irama
mengataka denyt nadi,
nyaman dan auskultasi
tidak sakit adanya murmur
kepala - Pertahankan
- Kemampuan suhu nnormal
komunikasi Kolaborasi
baik. Kolbarasi pemberian.
okigen
2. Gangguan mobilitas fisik setelah dilakukan Mandiri :
berhubungan dengan tindakan keperawatan - Kajian
kelemahan anggota gerak selama 3 x 24 jam kempuan
yang di tandai dengan diharapkan gangguan motoric
kelemahan mobilitas fisik teratasi - Bila pasien
dengan ditempat tidur ,
KH : lakukan untuk
- Peningkata meluruskan
aktifitas fisik postur tubuh
- Tidak ada - Observasi
kontraktur otot daerah yang
- Tidak ada tertekan ,
ankilosis pada termasuk warna
sendi , edema dan
- Tidak terjadi tanda lain
penyusustan - Inspeksi kulit
otot tertama daerah
yang tertekan
beri bantalan
lunak
Kolaborasi :
- Kolaborasi
 dengan ahli
fisioterapi
- Kolaborasi
dalam
penggunaan
tempat tidur
anti decubitus
3. Ketidak efektifan pola Setlah dilakukan
tindakan keperawatan
nafas berhubungan dengan
selama 2 x 24 jam di
depresi pusat pernafasan harapkan pola nafas
pasien menjadi efektif
dengan
KH :
k : Status pernafansan ,
f-ekuensi dalam batas
normal