FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK KEPERAWATAN

PRODI DIV KEPERAWATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
No. Register :
Tanggal MRS : Jam:
Tanggal Pengkajian : Jam:

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. “ N ”
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Status Marietal : Belum menikah
Pekerjaan : Siswi
Pendidikan : SD
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat : Jonggat, Lombok tengah
Kiriman dari :-
Cara Masuk :-
Diagnosa Medis : Observasi DHF
Alasan Dirawat : Klien mengeluh demam, sakit kepela, mual, muntah,
dan malas makan..

B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Tn. “ F “
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : laki- laki
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam

1
 Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S1 Pendidikan
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat : Jonggat ,Lombok tengah
Hubungan dengan Pasien : Ayah

C. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. KELUHAN UTAMA:
Klien mengeluh demam, sakit kepela, mual, muntah, dan malas makan..

2. KELUHAN SAAT DIKAJI:

Klien mengeluh demam, sakit kepela, mual, muntah, dan malas makan. juga
mengeluh susah tidur, dan jantungnya selalu berdebar-debar. Karena klien
merasa tidak enak maka klien minta diantar sama keluarganya untuk dibawa
kerumah sakit umum praya saat ini klien masih merasakan keluhan yang sama.

3. UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN:

Sebelum masuk Rs. Sudah diberikan obat penurun panas

4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Gejala sakit yang dirasakan klien dirasakan sejak 3 hari yang lalu setelah klien
pulang dari sekolah. Klien pada saat itu pingsan dsan kemudian klien dibawa
kedokter praktek oleh dokter praktek klien dianjurkan untuk diopname kerumah
sakit untuk menghindsari hal yang tidak diinginkan, setibanya dirumah sakit
klien kemudian diopname dan klien diberi cairan infus dan dianjurkan untuk
banyak minum.

5. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Klien pernah mengalami gejala yang sama pada 5 tahun yang lalu, tidak pernah
masuk rumah sakit sebelumnya dan sembuh dengan obat dari dokter.

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:

Genogram 3 Generasi

2
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

Kesimpulan :
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien atau
penyakit lain yang dianggap berbahaya.
- Klien tingal serumah dengan kedua orang tuanya.

7. KEADAAN KESEHATAN LINGKUNGAN:

Pasien mengatakan kesehatan lingkungannya baik tidak ada keluhan

8. RIWAYAT KESEHATAN LAINNYA :

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat ataupun alat dan
sejenisnya

9. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehat :
Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

b. Pola Nutrisi dan Metabolisme :

Kondisi Sebelum Sakit Saat sakit

3
- Selera makan Baik Berkurang
- Menu makan Nasi+Lauk+Sayur+Susu Nasi+Lauk+Sayur+Susu
- Frekuensi makan 3 kali sehari 3 Kali Sehari tidak habis
- Makanan yang disukai Bakso Tidak ada
- Makanan pantangan Tidak ada Makanan yang keras
- Pembatasan pola Tidak ada Makanan yang lunak
makan Makan sendiri Makan sendiri
- Cara Makan Berdoa sebelum makan Berdoa sebelum makan
- Ritual saat makan

c. Pola Eliminasi:
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB
- Tempat pembuangan Toilet Toilet
- Frekuensi (waktu) Sekali sehari Sekali dalam dua hari
- Konsistensi Lunak Lunak
- Kesulitan Tidak ada Terpasang infus
- Obat Pencahar Tidak digunakan Tidak digunakan
BAK
- Tempat pembuangan Toilet Toilet
- Frekuensi (waktu) 4 – 3 kali sehari 3 – 4 Kali sehari
- Konsistensi Jernih pekat the
- Kesulitan Tidak ada Terpasang infus
- Obat Pencahar Tidak digunakan Tidak digunakan

d. Pola tidur dan Istirahat :

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
- Jam Tidur
Siang 13.00 – 15.30 13.00 – 15.30
Malam 21.00 – 06. 00 20.00 – 05.30
- Pola Tidur Baik Baik
- Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

4
- Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

e. Pola Aktivitas dan latihan :

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
- Program olahraga Tidak ada Tidak ada
- Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada
- Kondisi setelah olahraga Tidak ada Tidak ada

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

- Mandi
Cara Mandi sendiri Kompres badan
Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
Alat mandi Sabun dsan handuk Handuk + Air
- Cuci Rambut
Frekuensi 3 kali seminggu Belum pernah
Cara Dengan shampo Tidak ada
- Gunting Kuku
Frekuensi 2 kali sebulan Belum pernah
Cara Potong sendiri dgn gunting Tidak ada
- Gosok gigi
Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
Cara Dilakukan sendiri dgn odol Dengan sikat gigi +
Odol

f. Pola Hubungan dan Peran :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : ......................................................................................................

g. Pola Sensori dan Kognitif :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : ......................................................................................................

h. Pola Persepsi Dan Konsep Diri :

5
 Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

i. Pola Seksual dan Reproduksi :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

j. Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : ......................................................................................................

k. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan :

Sebelum sakit: .....................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

10. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan Umum : klien nampak lemah dan murung
1. Tanda-tanda vital Kesadaran:
Tekanan darah : 120 /80mmHg
Suhu : 37,5 O C Antropometri:
Nadi : 100 X/menit. TB: 136 cm
Respirasi : 28 X/menit BB: 27 Kg( sebelum) /26 kg( sesudah)
IMT: LILA : cm
2. Body Systems (Untuk Gadar)
a. Pernafasan (B 1 : Breathing):
Hidung simetris kiri dan kanan tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, sekret dan polip, tidak adas pembesaran kelenjar tiroiddan tumor.
Bentuk dada normal. Perbandingan ukuran antero posterior dengan
transfersal 1 : 2, gerakan dada simetris pada saat otot bantu pernafasan
berfungsi. Tidak adsa suara nafas ronchi, whezing, sdtender dan rales.
b. Cardiovascular (B 2 : Bleeding) :
konjungtiva anemi, bibir pucat, ukuran jantung normal suara jantung
S1 Lub, S2 Dub.

c. Persyarafan (B 3 : Brain) :

6
 - Fungsi serebral
Orientasi baik, klien sadar bahwa bahwa dirinya sedang berada dirumah sakit
dan mengalami perawatan, daya ingat klien baik, mampu mengingat nama-
nama temannya disekitarnya,serta mampu berbahasa Indonesia dengan baik.
Kesadaran baik dengan nilai GCS Score 15, bicara resiptiive.
- Fungsi cranial
NI : mampu membedakan bau parfum denganbau obat.
N II : Visus 6/6, lapang pandang masih mampu melihat jari
o
pemeriksa hingga kurang lebih 30 dari samping
pemeriksa.
N III,IV,VI : Gerakan bola mata normal tidak ada isochor dan
anisochor.
NV : Motorik yaitu mampu mengatup gigi, sensorik refleks
kornea baik.
N VIII : mampu mendengar jam tangan pemeriksa hingga jarak 30
Cm.
N IX : Refleks menelan baik.
NX : Gerakan palatum normal bergerak.
N XI : Klien dapat mengangkat bahu dan memalingkan
kepalanya ke sisi yang ditahan pemeriksa.
N XII : Klien mampu menggerakkan lidahnya dari satu sisi ke sisi
yang lain
d. Sistem Muskuloskletal
- Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut.
- Warna kulit sawomatang, temperatur hangat, tampak kotor, nampak
bintik-bintik merah pada kulit.
e. Sistem Endokrin
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Suhu tubuh tidak seimbang, biasa terlihat keringat.
- Tidak ada riwayat air seni dikerumuni semut.
f. Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder) :
Tidak terdapat edema palpebrae, moon face, edema anasarka, dan
nocturia

7
3. Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki) :
KEPALA;
Mata : Visus : Normal 6/6, lapang pandang normal, klien mampu melihat jari
penunjuk pemeriksa.
Hidung: Penciuman baik,mampu membedakan bau obat dengan bau parfum,
tidak terdapat sekret dihidung.
Mulut : bersih tidak ada tanda amandel atau sariawan
Telinga: Keadaan daun telinga baik, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
serumen, fungsi pendengaran baik, mampu mendengar suara jam
tangan pemeriksa terdekat hinggajarak 30 cm..
Rambut : Bersih tidak terdapat lesi
Wajah: Pucat
Leher : Baik ,Tidak ada pembesaran limfe
Dada : Baik, tidak ada nyeri tekan
Perut : Baik tidak kembung
Integumen Dan Ekstremitas : kulit kemerahan, sianosis pada jari tangan dan kaki
Genetalia : baik tidak terdapat masalah atau keluhan

11. DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG (TGL/BLN/THN)

1. Laboratoriun :

2. Rontgen :

3. USG :

4. ECG :

5. CT-SCAN:

8
12. TERAPI (TGL/BLN/THN): .................................................................................
..
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat

13. DIET

Tanda Tangan Mahasiswa

( )

9
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

A. ANALISA DATA

DATA PENUNJANG
NO ETIOLOGI PROBLEM
(SYMPTOM)
S :

O:

S :

O:

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

10
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

A. Prioritas Masalah
1.
2.

B. Intervensi Keperawatan

NO HARI/ DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TGL KEP
JAM
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x24
jam diharapkan.......,
dengan kriteria hasil:
1.
2.
3.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

HARI/ JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

TGL

11
V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

S :

O:

A:

P:

I:

Mahasiswa

(____________________________)

12