PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.
:
dokumen
No. revisi : 0
SOP
Tanggal
:
terbit
Halaman : ½
UPTD PUSKESMAS ADE SAPRUDIN
NUSAHERANG NIP. 19630217 198502 1 001

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap

pasien untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara
paripurna yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengkajian awal klinis

3. Kebijakan

4. Referensi -Keputusan Menteri Kesehatan No. 75 tahun 2014 tentang

Puskesmas
-Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.02.02/Menkes/514/2015
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur / 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
Langkah- 2. Petugas menyesuaikan identitas pasien dengan status di rekam
langkah medis
3. Apabila tidak sesuai, petugas mengembalikan status ke
pendaftaran
4. Apabila sesuai, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis,
diawali dari identifikasi ulang : nama lengkap, tanggal lahir,
--------
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga
8. Petugas menanyakan riwayat alergi
9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
10. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik
11. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
13. Petugas melakukan pemeriksaan fisik mulai dari pemeriksaan
vital sign dimana pemeriksaan tekanan darah usia 15 tahun ke
atas, untuk nadi diperiksa bila ada keluhan, untuk pernapasan
bila terlihat sesak, pemeriksaan suhu bila teraba panas.
 14. Petugas melanjutkan pemeriksaan dari kepala hingga kaki (head
to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
15. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
16. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan
pemeriksaan penunjang
17. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan
penunjang yang diperlukan tersedia.
18. Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan penunjang
tidak tersedia di Puskesmas
19. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan
20. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien
ke dalam status pasien (rekam medik)
21.Petugas mencuci tangan.

6. Unit terkait Ruang Pemeriksaan Umum, Ruang Pemeriksaan Gigi, Ruang KIA
7. Dokumen Rekam Medik
terkait
8. Rekaman /
Historis TANGGAL
No. YANG DIRUBAH ISI PERUBAHAN
perubahan DIBERLAKUKAN

UPTD PENGKAJIAN No. dokumen : No. revisi : 0 Halaman : 2/2

PUSKESMAS AWAL KLINIS
NUSAHERANG
 UPTD PENGKAJIAN No. dokumen : No. revisi : 0 Halaman : 2/2
PUSKESMAS AWAL KLINIS
NUSAHERANG