RUANG LINGKUP KERJA

TIM LAYANAN BPJS RSBM

1. Memfasilitasi atau mengkoordinasi sebagai pihak rumah sakit dengan pihak verifikator
BPJS dirumah sakit.
2. Menjamin proses administrasi awal berjalan lancar :
 Memastikan kepesertaan pengguna layanan BPJS (aktif dan non aktif, PBI dan
Non PBI serta kelas perawatan).
 Membantu menerbitkan SEP
 Memastikan pengguna layanan membawa rujukan atau surat masih dalam
perawatan.
 Melengkapi form berkas – berkas layanan sesuai dengan unit layanan yang dituju.
 Memastikan system koding pengguna layanan sesuai dengan diagnosis dan
tindakan.
3. Alur Layanan BPJS di Rumah Sakit
 Menjamin layanan berjalan sesuai alur tergantung jenis layanan yang dituju (poli
klinik UGD, rawat inap).
4. Mengkoordinasikan berkas – berkas verifikasi dengan pihak verifikator BPJS
5. Mengurus proses klaim penagihan dengan melengkapi berkas – berkas yang diperlukan.
RANGKUMAN HASIL VISITASI BRSU TABANAN (27-31 OKTOBER 2014)
1. ALUR PELAYANAN PASIEN BPJS
a. Pasien Rawat Jalan Poliklinik Spesialis
 Pasien datang dengan membawa kartu anggota (Kartu Masih Aktif)
 Keanggotaan akan berlaku lebih dari satu minggu sejak kartu diterbitkan
 Pasien sudah dengan surat rujukan dari PPK 1 sesuai ketentuan pada kartu
 Atau pasien datang masih dengan surat Keterangan perawatan dari rumah sakit
 Pastikan kartu termasuk PBI dan Non PBI
 Bagian administrasi membuatkan bukti pendaftaran dan SEP sesuai dengan database pada
sistem dan menyertakan blangko surat keterangan diagnosis
 Pasien diarahkan pada unit layanan poliklinik yang dituju
 Pada saat pasien dilayani perawat poliklinik melengkapi surat keterangan diagnosis dan
tindakan disertai dengan kode ICD 10 dan ICD 9
 Jika ada pemeriksaan X-RAY, penunjang lain non laboratorium dimasukkan sesuai kode
ICD
 Semua berkas (fotocopy kartu, surat rujukan, surat keterangan diagnosis, SEP dan
billingan dikumpulkan dikasir dan langsung di kode oleh petugas koder)
 Layanan poliklinik untuk semua jenis pemeriksaan dikoding 1 kali pada saat pasien
diperiksa walaupun pemeriksaan penunjang tersebut dilakukan sore atau malam harinya
 Hindari kunjungan poliklinik yang berurutan kurang dari 3 hari karena pembayaran
hanya diakui 1 kali pada saat hari pertama pemeriksaan.
 Berkas yang sudah dikoding dikumpulkan sesuai dengan tanggal masuk dan siap untuk di
kirim keverifikator
Pasien Rawat Jalan UGD

 Pasien datang dengan keluhan ke UGD

 Setelah dokter UGD memeriksa pasien dan memenuhi syarat emergensi maka pasien
dilayani dan salah satu keluarga disarankan mendaftar diregistrasi dengan
menunjukkan kartu BPJS.
 Petugas admin membuat bukti pendaftaran dan SEP sesuai pada database dalam
sistem dan kode diagnosis yang dimasukan dalam SEP sesuai dengan diagnosis awal
dari UGD
 Jika pasien bukan termasuk kriteria emergensi maka pasien bisa disarankan untuk
kembali ke PPK 1.
 Pastikan efisiensi biaya (unitcost per kasus) dalam pemeriksaan penunjang dijamin
sesuai dengan indikasi
 Setelah dilayani unit UGD mengeluarkan surat keterangan diagnosis dan tindakan
yang disertakan dalam berkas pasien tersebut.
 Jika pasien diperbolehkan pulang maka pasien masuk dalam sistem koding layanan
rawat jalan : dengan kelengkapan berkas kartu BPJS, SEP, Surat Keterangan
Diagnosis, Billingan kasir dikumpulkan satu berkas dikasir.
  Jika ada berkas yang belum lengkap pasien diberikan waktu 2 x 24 jam untuk
melengkapi, namun dalam pembayarannya dipakai sistem panjer (Uang Muka). Uang
akan dikembalikan jika berkas sudah lengkap.
 Jika pasien perlu perawatan rawat inap maka keluarga pasien diberikan blangko
pengantar rawat inap oleh pihak UGD ke bagian pendaftaran.

ALUR LAYANAN PASIEN RAWAT JALAN

PASIEN DATANG MNYERAHKAN

BERKAS:

- KARTU ANGGOTA
- SEP
- SURAT RUJUKAN
- BLANGKO KET DX/TX

UNIT POLIKLINIK: KETENTUAN:

- PEMERIKSAAN/TERAPI - DALAM 1-3 HARI HANYA INPUT

- PENUNJANG EFEKTIF 1X
- PENUNJANG DIINPUT SEKALIGUS
- HINDARI KUNJUNGAN
BERURUTAN < 3 HARI
- DX DAN TINDAKAN SERTA
PENUNJANG NON LAB  DALAM
KASIR: BALNGKO KET DX/TX
- BERKAS DIKUMPULKAN MENJADI 1:
KARTU ANGGOTA,SURAT RUJUKAN,
SEP, BUKTI PNDAFTRAN, KET DX
- KITIR PEMBAYARAN TARIF RS
- PETUGAS KODER MEMBERI KODE
- INPUT DATA ENTRI  SESUAI
DX/TX
 ALUR LAYANAN UGD/EMERGENSI

PETUGAS REGISTRASI DAN

PASIEN DATANG: SEP:

KELUHAN - KARTU ANGGOTA

- SEP
- RUJUKAN, SURAT
KET DX

UNIT UGD:

EMERGENCY/
EMERGENSI:
NON EMERGENSI
SESUAI KRITERIA BPJS
NON EMERGENSI:
SURAT KET. DX
KIEPPK I

PELAYANAN:

- PEMERIKSAAN
- PENUNJANG
- TINDAKAN

RAWAT INAP:
PULANG:
BLANGKO RANAP
- OBAT
- ADVIS KONTROL KEMBALI ALUR RANAP
JIKA PERLU
- BERKAS DIKUMPUL DI
KASIR RAWAT JALAN
b. Pasien Rawat Inap
 Pasien diterima dengan surat rujukan, surat pengantar rawat inap dan surat
keterangan diagnosis (dari PPK 1, UGD atau poliklinik).
 Pasien mendaftar dengan kartu BPJS, dibuatkan SEP oleh petugas pendaftaran
 Pasien menuju ke UGD jika sudah mendapatkan ruang perawatan, pasien
dikonsulkan ke spesialis serta mendapatkan intruksi penatalaksanaan.
 Jika pasien termasuk anggota PBI maka ruang perawatan yang tertanggung adalah
ruang perawatan kelas 3 dan tidak diijinkan untuk up-grade atau naik kelas.
 Jika pasien termasuk anggota Non PBI maka dapat melakukan up-grade atau naik
kelas dengan ketentuan : untuk kelas perawatan yang masih di bawah kelas VIP maka
pasien dikenakan IUR sebesar selisih kelas tanggungan dengan kelas INA CBG yang
di minta tanpa melihat tarif rumah sakit.
 Untuk kelas perawatan VIP keatas maka pasien dikenakan IUR sebesar selisih kelas
tanggungan dengan tarif rumah sakit.
 Untuk pasien yang naik kelas karena kelas tanggungan tidak tersedia maka pasien
tidak dikenakan IUR selama 3 hari perawatan dengan syarat hanya boleh naik 1 kelas
diatas tanggungan dan lebih dari 3 hari jika pasien tidak dirujuk maka pasien
dikenakan iur sesuai ketentuan diatas.
 Untuk kelas perawatan yang naik kelas dan penggunaan obat khusus sesuai dengan
permintaan pasien wajib dibuatkan surat pernyataan dari pasien atau keluarga
 Jika pasien dipulangkan maka dokter DPJP wajib membuatkan resume medis dengan
keterangan diagnosis lengkap (baik diagnosis utama maupun diagnosis sekunder).
 Jika pasien dirawat gabung maka DPJP wajib mengkoordinasikan dengan dokter
spesialis lainnya untuk pembuatan 1 resume medis dengan keterangan diagnosis
lengkap mencakup seluruh dokter spesialis.
 Jika pasien perlu tindakan pembedahan maka wajib dilengkapi laporan keterangan
operasi.
 Jika pasien perlu tindakan penggunaan alat canggih (HD, Ventilator, C-Pap dll) maka
wajib dilengkapi surat jaminan dan surat layanan peralatan canggih.
 Penggunaan obat baik untuk sesuai kelas perawat maupun up-grade diwajibkan
memakai obat – obat sesuai ForNas (Formularium Nasional).
 Untuk penyakit kronis yang dipulangkan, maka pemberian obat hanya diberikan
untuk waktu 3-7 hari. Sisa 23 hari berikutnya obat diambil di farmasi RS dengan
pembayarankalim terpisahdari unit farmasi
 Pada saat pasien dipulangkan cek kembali kelengkapan berkas kepulangan (kartu
BPJS, SEP, surat rujukan, surat keterangan diagnosis, surat pengantar rawat inap,
surat pernyataan, resume medis, surat laporan operasi, surat keterangan penggunaan
alat canggih).
 Jika berkas sudah lengkap berkas dikirim kekasir untuk diproses. Diusahakan resume
medis rawat inap dapat diselesaikan pada hari kepulangan pasien sehingga proses
koding dapat dilakukan segera sehingga pemberlakuan sistem panjer dapat dihindari
 Jika berkas belum lengkap dan pasien termasuk naik kelas maka pasien diwajibkan
memberikan uang muka sampai tarif BPJS jelas pada saat berkas sudah lengkap.
 Pada saat pulang pasien diberikan resume medis untuk ditunjukan 1 kali kontrol
rawat jalan berikutnya.
 ALUR LAYANAN RAWAT INAP

PASIEN DATANG PENDAFTARAN:

RUJUKAN RANAP PPK I

BLANGKO RANAP DARI UGD/POLI

KETENTUAN RANAP:

KELAS PERAWATAN SESUAI HAKTARIF INA CBGs

PBITIDAK BS NAIK KELAS (III),OBAT FORNAS

PETUGAS PANDAFTARAN: NON PBI:
- CEK ANGGOTA PBI/NON PBI UP GRADEI,IIIUR BIAYA SELISIH HAK DENGAN
- KIE KELAS PERAWATAN TARIF INA CBGs KELAS YG DIPILIH, OBAT FORNAS

UPGRADEVIPIUR SELISIH TARIF RS DGN TARIF

HAK INA CBGs, OBAT FOR RS

UPGRADE & OBAT DILUAR FORNASSURAT

UGD: PERNYATAAN PASIEN

- PEMERIKSAAN
- KONSUL DPJP
- TERAPI

UNIT RAWAT INAP:

- PELAYANAN PERAWATAN
- RAWAT GABUNG
- TINDAKAN BEDAH DIKASIR  BERKAS RANAP :
- PENGGUNAAN ALAT CANGGIH KARTU ANGGTA, SEP, BUKTI PENDAFTARAN
- PENUNJANG TAMBAHAN
SURAT RUJUKAN, BLANGKO RANAP

SURAT KETERANGAN DIAGNOSIS

PASIEN PULANG: SURAT PERNYATAAN, RESUME MEDISDX
RESUME MEDIS OLEH DPJP RAWAT GABUNG LAPORAN OPERASI, ALAT CANGGIH, KOPI
DGN DIAGNOSIS UTAMA DAN SEKUNDERSBLM PENUNJANG LAIN
BPL
2. PROSES PEMBUATAN SEP
 SEP (Surat Ejibilitas Pasien) dibuat sebagai jaminan pasien tertanggung oleh BPJS
 Pasien melakukan pendaftaran di bagian registrasi
 Setelah mendapatkan bukti registrasi, pasien diarahkan ke bagian pembuatan SEP untuk
mendapatkan SEP sebagai bukti pasien masih terdaftar sebagai peserta BPJS
 Jika pasien tidak membawa kartu anggota maka wajib konfirmasi nomor anggota ke
petugas BPJS RS
 Cara pembuatan SEP :
- Petugas memeriksa kelengkapan berkas pasien (surat rujukan dari PPK I atau surat
keterangan diagnosis dari UGD)
- Memasukkan nomor peserta BPJS, nomor rujukan dan kode diagnosis pasien pada
sistem
- SEP diprint, terdiri dari 3 bagian putih dan merah untuk unit layanan, kuning untuk
farmasi dan diberikan kepada pasien untuk selanjutnya diserahkan ke unit layanan
yang dituju.

3. SISTEM KODING PASIEN BPJS

 KODING adalah proses pengklasifikasian data medis (diagnosis maupun prosedur
tindakan) dengan kode/ sandi nomor alfabet numerik yang mewakili
 Petugas koding biasanya adalah petugas rekam medis yang sudah ahli dalam sistem
koding
 Pada saat pasien pulang dari unit layanan ( baik rawat jalan maupun rawat inap),
diberikan waktu minimal 1 x24 jam dalam menyelesaikan proses koding dan entri data ke
sistem yang disediakan oleh BPJS
 Sistem aplikasi sudah disediakan oleh BPJS dan akan diinstalkan aplikasi tersebut setelah
MOU dilakukan oleh pihak rumah sakit
 Data yang diperlukan dalam proses koding adalah
- Data demografi pasien : yang tertera dalam SEP dan kartu anggota BPJS
- Resume Medis: yang memuat diagnosis utama dan sekunder, memuat tentang
prosedur tindakan medis/penunjang yang dilakukan pada pasien
- Surat keterangan diagnosis dari layanan poliklinik dan UGD
- Laporan operasi
- Hasil pemeriksaan penunjang ( PA, radiologi dan Laboratorium)
- Catatan perkembangan pasien terintegrasi
- Buku koding ICD 9 dan ICD 10
 Entri data dari proses koding dibedakan menjadi 2 jenis:
- Untuk rawat jalan proses entri data koding dilalukan oleh petugas RM
- Untuk rawat inap proses entri data koding dilakukan oleh petugas kasir
 Dengan sistem yang benar dan entri data yang benar maka pada akhirnya akan kluar print
out besaran tarif RS maupun tarif BPJS dari INA-CBGs
 Print out ini yang menjadi bukti tagihan yang diserahkan ke verifikator
 Selisih dari tarif RS dalam kondisi pasien masih dalam tanggungan haknya, maka tidak
mempengaruhi pembayaran yang dilakukan oleh pihak BPJS
 Selisih tarif yang muncul karena naik kelas maka akan dibayar oleh pihak pasien
 Selisih tarif yang dibayarkan oleh naik kelas namun bukan pada kelas VIP adalah selisih
tarif INA CBGs sesuai haknya dengan tarif INA CBGs kelas yang dipilih
 Penggunaan obat diluar Fornas yang diminta oleh pasien sendiri dengan surat pernyataan
dibayar sesuai dengan harga obat yang sudah termasuk dalam tarif RS

ALUR PENDAFTARAN DAN PEMBUATAN SEP

LAYANAN BPJS

PASIEN DATANG: TANPA KARTU

ANGGOTA
KARTU ANGGOTA

SURAT RUJUKAN PPKI

PETUGAS BPJS:
SURAT DALAM PERAWATAN
CEK KEANGGOTAAN
ADVIS KEMBALI DARI UGD

PETUGAS PENDAFTARAN:

BUKTI PENDAFTARAN

PETUGAS SEP:

NO. ANGGOTA

DX RUJUKAN

JENIS ANGGOTA

SURAT KETERANGAN DX

MENUJU

LAYANAN YANG DITUJU:

UGD

POLIKLINIK

RAWAT INAP
 BAGAN PROSES KODING PASIEN BPJS

PASIEN LAYANAN RAWAT JALAN PASIEN LAYANAN RAWAT INAP

- POLIKLINIK - POLIKLINIK
- UGD RAWAT JALAN - UGD
- PPKI

KASIR LOKET 4 : KASIR LOKET 9 :

BERKAS DIJADIKAN 1 BERKAS DIJADIKAN 1
BERKAS TIDAK LENGKAP:

PASIEN PANJER

PETUGAS KODER RM : PETUGAS KODER KASIR :

KODING :
KODING ENTRI DATA KODING ENTRI DATA
RAWAT JALAN - IDENTITAS RAWAT INAP
- DIAGNOSIS
- TINDAKAN
- PENUNJANG NON
LAB

BERKAS LENGKAP:

PANJER DIKEMBALIKAN

DIPOTONG IUR UP-GRADE PRINT OUT :

TARIF RS – TARIF INA CBGs

PETUGAS KLAIM :

BERKAS + PRINT OUT

4. KEBIJAKAN BRSU TABANAN UNTUK LAYANAN FARMASI BPJS
 Obat yang diwajibkan memakai sebagai pilihan terapi pasien yang dirawat dengan
tanggungan BPJS adalah sesuai dengan ForNas
 Untuk pasien yang dirawat sesuai dengan hak kelas tanggungannya, naik kelas I maupun
II maka terapi wajib menggunakan obat sesuai fornas untuk mengurangi kerugian selisih
tarif dari INA CBGs dan tarif RS
 Untuk pasien yang naik kelas perawatan VIP keatas RS masih memaklumi pemakaian
obat-obat sesuai formularium RS dengan surat pernyataan pasien yang pembayarannya di
kenakan ke pasien sebagai selisih tarif Rs dengan INA CBGs
 Obat-obat yang diluar ForNas baik atas permintaan pasien atau karena tidak tersedia di
ForNas maka wajib menyertakan surat pernyataan dari pasien
 Obat-obatan kemoterapi dan sejenisnya menggunakan formulir khusus dan di entri
khusus sebagai obat khusus seperti pada pemakaian alat canggih
 Untuk pasien rawat jalan dengan penyakit kronis maka obat yang di berikan masuk dalam
paket tarif INA CBGs adalah 7 hari terapi, 23 hari berikutnya diberikat oleh pihak
farmasi RS dengan sistem bilingan khusus yang disediakan oleh BPJS, dibayarkan
terpisah oleh farmasi
 Untuk pengambilan obat maka wajib peserta menunjukkan kopi kuning dari SEP yang
diprint oleh bagian registrasi

5. PROSES KLAIM / PENAGIHAN

 Berkas klaim dikumpulkan perhari sesuai unit pelayanan dikasir.
 Petugas koding melakukan proses koding berdasarkan kelengkapan berkas.
 Print out tariff rumah sakit dan tarif BPJS.
 Berkas serta print out dikumpulkan setiap 10 – 15 hari sekali ke petugas verifikator.
 Jika ada kekurangan atau kesalahan berkas maka verifikator akan mengkomunikasikan ke
petugas klaim untuk dilengkapi.
 Berkas yang sudah lengkap akan dikomunikasikan ke kasir untuk dibuatkan kwitansi
penagihan perbulan, dan akan disertakan rekap FPK dan umpan balik dari verifikator.
 Jika ada berkas yang belum bisa dilengkapi dalam bulan tersebut, maka penagihan dapat
disertakan dalam bulan berikutnya.
 Pembayaran oleh BPJS dilakukan 2 minggu dari berkas yang dikirim dinyatakan final,
waktu pengumpulan berkas untuk diverifikasi ditentukan setiap tanggal 10 bulan
berikutnya

6. PERMASALAHAN YANG DITEMUKAN DILAPANGAN

- Masih ada pasien yang tidak membawa kartu dan rujukan
- Terbatasnya petugas SEP dan Koding
- Peran medis dan para medis sangat minim dalam pemberian koding pada surat
keterangan diagnosis maupun resume medis
- Tulisan diagnosis tidak jelas, tidak lengkap dan masih ada tanpa diagnosis
- Masih banyak DPJP yang keliru dalam menentukan diagnosis utama dan sekunder
- Untuk pasien rawat gabung DPJP sering tidak menulis diagnosis lengkap dari seluruh
spesialis
- Masih banyak peserta tidak mengetahui kriteria emergensi dari layanan UGD
- Banyak spesialis masih menggunakan obat diluar ForNas

ALUR KLAIM TAGIHAN BPJS

PETUGAS KODER/KASIR:

BERKAS KLAIM+ PRINT OUT DIKUMPULKAN PER HARI

SESUAI JENIS PERAWATAN

PETUGAS KLAIM:

VERIFIKASI 10-15 HARI

PETUGAS VERIFIKATOR BPJS:

KELENGKAPAN BERKAS

BERKAS TDK LENGKAP

DILENGKAPI KEMBALI
BERKAS LENGKAP

REKAP FPK

UMPAN BALIK VERIFIKATOR

BERKAS YG TIDAK BS DILENGKAPI

SAMPAI BTAS KLAIM BULAN ITU

DITAGIHKAN BULAN BRKTNYA

KASIR:

KWINTANSI PENAGIHAN
PERBULAN

VERIFIKASI KE BPJS PUSAT

KLAIM DIBAYARKAN 2
MINGGU DARI PENGAJUAN
 Analisis Simulasi BPJS

Rawat Inap
1 Suarta I Nyoman Ruang rawat VIP B Lama rawat 1 hari

Diagnosis Utama KSI

Tindakan Phaco OS
Pasang Infus
Tarif RS Rp. 9.971.390
Obat RS Rp.442.000 (dikurangi)
Rp. 9.529.390
Obat Fornas Rp 17.600 (dijumlahkan)
Rp 770
Rp 22.000
Rp 2.400
Rp. 2.900
Rp 45.670
Rp. 9.575.060
Tarif INA CBGs Rp 8.909.200 (dikurangi)
Selisih /Rugi ( iur pasien) Rp. -665.860

2 Vincy  Ruang rawat VIP A Lama rawat 2 hari

Diagnosis Utama LMR G3P2-2

Tindakan SC
Pasang Infus
Rawat luka
Tarif RS Rp. 16.108.000
Obat RS Rp.4.385.342
Rp. 11.722.658
Obat Fornas Rp 2.000.000
Rp. 13.722.658
Tarif INA CBGs Rp 5.681.700
Selisih /Rugi ( iur pasien) Rp.- 8.040.958

3 Ayu KarismawatiRuang Rawat kls I Lama rawat 3 hari

Diagnosis Utama Apendikitis akut

Tindakan Apendisektomy
Pasang infus
Rawat luka
USG abdomen
Tarif RS Rp. 12.764.679
 Obat RS Rp. 4.462.679
Rp. 8.302.000
Obat Fornas Rp. 2.000.000
Rp. 10.302.000
Tarif INA CBGs Rp. 4.021.200
Selisih/Rugi Bukan iur pasien Rp. -6.280.800

4. Suriahruang rawat kelas I Rawat 5 hari

Diagnosis Utama Hemoroid grade III
Diagnosis sekunder Asma attack
Tindakan hemoroidektomy
Pasang infus
Thorak xray
Tarif RS Rp. 16.595.664
Obat RS Rp. 4.000.664
Epidural kateter Rp 900.000
Lab tdk perlu Rp 200.000
Rp. 11.495.000
Obat Fornas Rp. 2.000.000
Rp. 70.000
Rp. 300.000
Rp. 13.865.000
Tarif INA CBGs Rp. 6.150.200
Selisih/rugi Rp - 7.714.800

5 Rahmatullahruang rawat kelas I Rawat 3 hari

Diagnosis Utama Ventrikular septal
defect
Tindakan arterial cateterisasi
pasang Infus
USG thoraks/echo
Tarif RS Rp. 40.458.442
Obat RS Rp. 2.000.000
PDA occluder Rp 23.980.000
BHP cathlab Rp 15.000.000
Rp. 38.458.442
Obat BPJS Rp. 300.000
Rp. 38.758.442
Tarif INA CBGs Rp. 4.347.700
Selisih tinggi karena Rp. – 34.410.742
RS tipe C
 6 Puspita sari Kdkruang rawat kelas I Lama rawat 3 hari

Diagnosis Utama Demam Dengue

Sekunder ISPA
Tindakan Pasang infus

Tarif RS Rp. 2.977.468

Obat RS Rp. 1.102.468
Rp. 1.875.000
Obat Fornas Rp. 1.000
Rp. 123.000
Rp. 5.000
Rp. 1.700
Rp. 1.000
Rp. 100.000
Rp2.105.000
Tarif INA CBGs Rp 2.744.600
Selisih/untung Rp. 639.600

7 Ananda Sartika Druang rawat kelas I Rawat 2 hari

Diagnosis utama DHF gr I

Tindakan Pasang Infus

Tarif RS Rp. 1.735.555

Obat RS Rp. 322.555
Rp. 1.413.000
Obat Fornas Rp. 20.000
Rp. 1.433.000
Tarif INA CBGs Rp. 2.744.600
Selisih/untung Rp. 1.311.600

8 Puspita sari Kdkruang rawat kelas I Lama rawat 2 hari

Diagnosis Utama Intoksikasi Baygon

Sekunder Gastritis
Tindakan Pasang infus
Pasang NGT
Tarif RS Rp.2.638.835
Obat RS Rp. 1.130.835
Rp.1.508.000
Obat Fornas Rp. 6.000
Rp. 40.000
Rp. 200.000
Rp. 1.700
 Rp. 2.500
Rp.1.257.800
Tarif INA CBGs Rp 2.191.100
Selisih/untung Rp. 933.300

9 Suweta I made ruang rawat kelas I Rawat 2 hari

Diagnosis utama Dispepsia
Diagnosis sekunder Susp Gastritis
Tindakan Endoskopi (rajal: Rp 220.000)
Pasang infus
Tarif RS Rp. 1.627.000
Obat RS Rp 600.000
Rp. 1.027.000
Obat Fornas

10 Kenzie arvieruang rawat kelas I Lama rawat 7 hari

Diagnosis Utama Tifoid abdominalis
Sekunder ISPA
Tindakan Pasang infus
Nebulizer 6x
Endoskopi telinga
Tarif RS Rp. 7.833.996
Obat RS Rp. 3.303.996
Rp. 4.800.000
Obat Fornas Rp.700.000
Rp. 40.000
Rp.130.000
Rp.360.000
Rp. 2.000
Rp. 2.000
Rp.100.000
Rp. 6.000.000
Tarif INA CBGs Rp. 3.919.200
Selisih/Rugi Bukan iur pasien Rp. 2.080.800

1 Jaya dhrama S ruang rawat kelas I Lama rawat 6 hari

1
Diagnosis utama Tifoid fever
Sekunder amebiasis
Sekunder TFA
Tindakan Pasang Infus
 Tarif RS Rp. 5.795.063
Obat RS Rp. 2.396.063
Rp. 3.399.000
Obat Fornas Rp 449.500
Rp. 3.848.500
Tarif INA CBGs Rp. 3.919.000
Selisih/untung Rp. 77.700
Rawat Jalan
1. Furqun Haidar Poli Anak
Diagnosis Utama Abdominal pain

Tarif RS Rp.164.358
Obat RS Rp 74.358
Rp. 90.000
Obat Fornas Rp 20.000
Rp. 110.000
Tarif INA CBGs Rp. 136.500
Selisih Rp. 36.000

2 Ratih Ni Putu Poli THT+Anak

Diagnosis Utama Tonsilitis
Sekunder ISPA
Sekunder Serumen Blok
Tindakan Ekstraksi serumen
Tarif RS Rp. 280.488
Obat RS Rp. 70.488
Rp. 210.000
Obat Fornas Rp. 30.000
Rp. 240.000
Tarif INA CBGs Rp. 152.500
Selisih Rp. - 87.500

3 Elizabeth Poli Anak

Diagnosis Utama GEA
Sekunder Dispepsia
Tarif RS Rp. 241.048
Obat RS Rp.151.048
Rp. 90.000
Obat Fornas Rp. 20.000
Rp. 110.000
Tarif INA CBGs Rp. 138.500
Selisih Rp. 28.000

4 Umbri Poli Interna

Diagnosis Utama DMT II
 Tarif RS Rp. 1.534.000
Obat RS Rp.1.357.000
BSA Stick Rp. 42.000
Rp. 135.000
Obat Fornas Rp. 17.000 (metformin+gi
Limepirid)
Rp. 152.000
Tarif INA CBGs Rp. 161.900
Rp. 9.900

5 Ni Nyoman Sukra Poli Interna

Diagnosis Utama CKD stage III
Tarif RS Rp.409.865
Obat Rp. 91.500
Susu Nefrisol Rp. 203.280
Rp. 115.085
Obat Fornas Rp. 25.000
(1 minngu)
Rp. 140.085
Tarif INA CBGs Rp. 198.100
Selisih Rp. 58.000

6 Noorwidiawati Poli interna

Diagnosis utama Hipertensi gr II
Sekunder Dispepsia
Tindakan EKG
Tarif RS Rp 580.046
Obat RS Rp 370.046
Rp. 210.000
EKG Rp. 95.000
Rp. 115.000
Obat Fornas Rp. 8.500
Rp. 123.500
Tarif INA CBGs Rp. 161.900
Selisih Rp. 38.400

7 Somamarsoma Poli Interna

Diagnosis Utama GEA
Tarif RS Rp. 262.475
Obat RS Rp.147.475
Rp. 115.000
Obat Fornas Rp. 7.900
Rp. 122.900
Tarif INA CBGs Rp.138.500
Rp. 15.000
8 Ursula Poli Anak
Diagnosis Utama BP
Tindakan Xray Thorak
Nebulizer
Tarif RS Rp. 929.005
Obat RS Rp. 210.005
Lab ASTO/CRP Rp. 287.000
Rp. 432.000
Obat Fornas Rp. 24.800
Rp. 456.800
Tarif INA CBGs Rp. 248.500
selisish Rp. 208.300

9. Bgus Arsanaraung rawat VIP Rawat 6 hari

Diagnosis Utama ACS
Tindakan PCI
Pasang infus
Xray Thoraks
EKG
Tarif RS Rp 115.658.055
Obat RS Rp. 12.000.000
Alat 2 stent Rp. 87.708.583
Tindakan Rp. 8.000.000
Rp. 17.249.974
Obat Fornas Rp. 4.000.000
Rp. 21.249.974
Tarif INA CBGs Rp. 14.438.700
Rp 6.811.000

10. I Wayan Gede Sparsa ODC

Diagnosis Utama ACS
Tindakan PCI
Pasang infus
Tarif RS Rp. 81.240.965

Alat 1 stand Rp. 67.628.260

Obat RS Rp. 2.036.431
Rp.11.576.274
Obat Fornas Rp. 2.000.000
Rp.13.576.274
Tarif INA CBGs Rp.14.438.700
Rp. 862.000

11 Atim ODC
Diagnosis Utama CKD
Tindakan HD
Tarif RS Rp.800.655
Obat RS Rp. 50.655
Rp.750.000
Obat Fornas Rp. 20.000
Rp.770.000
Tarif INA CBGs Rp.901.400
Rp.131.000