PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………
Umur : ……. tahun
Pekerjaan : ………………….
Alamat : Desa …………….., RT….., RW…………., Kec………………,
Kab……………………………

Dengan ini menyatakan dan sanggup diangkat sumpah bahwa :

…………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………….
.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………….., ………………….

………………………………….