Tebing Tinggi, *Bulan 2019

Kepada,
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Tebing Tinggi
di
Tebing Tinggi

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor: / /BKD-TT

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP

Jabatan Masa Kerja tahun bulan

Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Istirahat

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun) mulai tanggal 01 Juli 2019 s/d 05 Juli 2019

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 12 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 18 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 24 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,

*Nama PNS Yang Bersangkutan

NIP. 00000000 000000 0 000

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

*JABATAN ATASAN LANGSUNG

*Nama PNS Atasan Langsung YBS

NIP. 00000000 000000 0 000
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KOTA TEBING TINGGI

*Nama PNS Kepala BKD

NIP. 00000000 000000 0 000