LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TAHUN 2020

PUSKESMAS :
BULAN :

DATA DASAR CAKUPAN PELAYANAN KE

KARAKTERISTIK ∑ Remaja ∑ Remaja

DATA SASARAN SUMBER DAYA MANUSIA
PUSKESMAS ∑ Remaja Hamil di Yang
NO BULAN ∑ Remaja Yang Anemia ∑ Remaja Yang Terkena IMS ∑ Remaja Yang Terkena ISR
Yang Hamil Luar Nikah bersalin/
∑ KONSELOR (KTD) melahirkan
∑ NAKES BELUM TERLATIH
(10 - 14 tahun) (15 - 18 tahun) (10 - 14 tahun) (15 - 18 tahun) ∑ NAKES TERLATIH PKPR ∑ FASILITATOR PKPR KONSELOR SEBAYA
∑ PUSKESMAS PKPR (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18
TERLATIH PKPR
PKPR/nama pusk Di dalam sekolah Di luar sekolah tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)
PKPR < 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

1 Januari 962 977 1107 1093 ya 0 0 1 1

2 Februari ya

3 Maret ya

4 April ya

5 Mei ya

6 Juni ya

7 Juli ya

8 Agustus ya

9 September ya

10 Oktober ya

11 November ya

12 Desember ya

TOTAL 962 977 1,107 1,093 14 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui

Kepala Puskesmas

( )
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

Keterangan Penyakit Lain

∑ Remaja yang terlayani dengan
∑ Remaja Yang Mendapat yankes di Puskesmas ∑ Remaja yang dirujuk
Penyakit Lain-lain
∑ Remaja Yang Memakai NAPZA selain
∑ Remaja dengan HIV ∑ Remaja dengan AIDS ∑ Remaja Yang Merokok ∑ Remaja Yang Memakai Alkohol
merokok dan alkohol

(10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

11 41 37 40 47 0 1 2 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 41 37 40 47 0 1 2 2

Semarang,

Pengelola PKPR Puskesmas

( )
 REKAP LAPORAN PROGRAM KESEHATAN REMAJA
PUSKESMAS : ………………………….
BULAN : ………………………….
TAHUN 20.................

Macam kasus baru yang dilayani Jenis Pelayanan

Puskesmas Jumlah Remaja (10-19 Jumlah Sekolah Jumlah sekolah yang dikunjungi Jumlah remaja yang
Penyuluhan
th) dilayani KESPRO
dgn PKPR Lain-lain Konseling Jumlah
No BULAN Gizi HamilLuar Konseling Jumlah ( penjaringan, KESPRO (15+29) Cakupan
(ya / Anemi Gizi Lebih KEK NAPZA Aborsi IMS HIV /AIDS (Nama Medis
Kurang Nikah Kespro dirujuk posrem, sekolah,
tidak) L P JML Penyakit) PKM)
SD SLTP SLTA SD SLTP SLTA Baru Lama JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
#DIV/0!
1 Januari YA 1939 2200 4,139 11 4 3 0 0 0 81 84 165 1 12 165 12
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

JUMLAH 4,139 11 4 3 - - - 1 - - - - - - - - - 12 165 - - - - 0.00%

Semarang,
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengelola PKPR Puskesmas

( ) ( )
LAPORAN KEGIATAN POSYANDU REMAJA PER KELURAHAN TAHUN 2020
PUSKESMAS :
BULAN :

JUMLAH POSREM STATUS POSYANDU

REMAJA
NO PUSKESMAS KELURAHAN NAMA POSYANDU
Jml sdh Jml msh REMAJA
terbentuk aktif BARU LAMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
dst
Jumlah

Mengetahui
Kepala Puskesmas

( )
 JUMLAH KADER SASARAN JUMLAH REMAJA
PELAKSANAAN REMAJA REMAJA HADIR
(Tgl / Bulan / JENIS PMT SUMBER
Tahun) PENYULUHAN DANA
L P L P L P JML
 STRATA POSYANDU KETERANGAN
(Kendala/
Pratama Madya Purnama Mandiri Hambatan dll)
DATA HASIL REKAP KEGIATAN POSREM per KELURAHAN

Jumlah Remaja yang Hadir

Jumlah
Sasaran 10-12 th 13-15 th 15-18 th ≥ 18 th
No Puskesmas Kelurahan Nama POSREM
L P L P L P L P L P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst
Jumlah
 Status Gizi
Lingkar Perut
Pendidikan remaja Resiko TD Wanita
IMT TB/U
Kecerdasan
Majemuk
SD SMP SMA PT Normal HT G N K SK N P Yang di LP≥ 80
ukur LP cm
 Lingkar Perut Jml Remaja
Laki-Laki Jml Remaja KEK Anemia Jml Resiko PJK Konseling KIE

Yang di LP≥ 90 yang di Remaja Yang di Remaja Yang

Periksa diukur Rendah Normal Tinggi Ya Tdk Ya
ukur LP cm Ukur LILA KEK HB Anemi TD
KIE
Tindak
Lanjut
Tdk
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN PE

Puskesmas : ………………………………..
Bulan : ………………………………..
Tahun : ………………………………..

REMAJA DI SEKO
JUMLAH REMAJA
YG DILAYANI DI
NO PELAYANAN PKPR PKM SD SMP

L P JML L P JML L
1 Konseling
2 KIE
3 Konselor sebaya
4 Tatalaksana Kasus
5 Pertumbuhan dan perkembangan
6 Gizi kurang
7 Gizi lebih
8 Postur Pendek
9 Masalah Pubertas
10 Anemia
11 Kesehatan Reproduksi
12 Masalah Menstruasi
13 Masalah Kehamilan
14 Infeksi Menular Seksual
15 Genetalia
16 Masalah kulit luar penis
17 Masalah Scrotum
18 Infeksi
19 HIV
20 Malaria
21 Tuberkulosis/ Kusta
22 Kesehatan Jiwa
23 Masalah Kekerasan
24 Masalah Mental Emosional
25 Masalah (Rokok, Alkohol,Narkoba)
26 Rokok
27 Alkohol
28 Narkotika
29 Psikotropika
30 Lain lain sebutkan……..
31 Kesehatan Indera
32 Masalah Penglihatan
33 Masalah Telinga
34 Masalah Hidung dan Tenggorokan
35 Masalah Kulit
36 Lain-lain
37 Nyeri Kepala
38 Nyeri Perut Non Menstruasi
39 Asma
40 Diabetus Militus
41 Hypertensi
42 Keganasan
43 Rujukan
44 Masuk
45 Keluar

Mengetahui
Kepala Puskesmas

( )
KESEHATAN PEDULI REMAJA

REMAJA DI SEKOLAH
KELOMPOK
REMAJA LUAR
SMP SMA SEKOLAH TOTAL

P JML L P JML L P JML

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Semarang,

Pengelola PKPR Puskesmas

( )
TINGKAT PEMENUHAN STANDAR NASIONAL PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA
(PKPR) TAHUN 2020

NO STANDAR Skor Maksimal Skor yang Dicapai

1 Standar 1 : SDM Kesehatan

2 Standar 2 : Fasilitas Kesehatan

3 Standar 3 : Remaja

4 Standar 4 : Jejaring

5 Standar 5 : Manajemen Kesehatan

STANDAR NASIONAL PKPR 0 0

Mengetahui Semarang,
Kepala Puskesmas Pengelola PKPR Puskesmas

( ) ( )
NAL PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA
) TAHUN 2020

TINGKAT PEMENUHAN
(%)

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#DIV/0!

Pengelola PKPR Puskesmas

( )
PEMANTAUAN PENGGUNAAN TABLET TAMBAH DARAH ( TABLET Fe)
PUSKESMAS :
SEKOLAH : SMP/ MTs
TAHUN : 2020

JUMLAH SASARAN STOK AWAL DISTRIBUSI DAN PEMAKA

NO BULAN NAMA SEKOLAH SMP/MTs
RATRI TABLET Fe MINGGU I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst

Mengetahui
Kepala Puskesmas

( )
DISTRIBUSI DAN PEMAKAIAN TTD
KENDALA KETERANGAN
MINGGU II MINGGU III MINGGU IV

Semarang,

Pengelola PKPR Puskesmas

( )
PEMANTAUAN PENGGUNAAN TABLET TAMBAH DARAH ( TABLET Fe)
PUSKESMAS :
SEKOLAH : SD/ MI
TAHUN : 2020

JUMLAH SASARAN STOK AWAL DISTRIBUSI DAN PEMAKAI

NO BULAN NAMA SEKOLAH SD/ MI
RATRI TABLET Fe MINGGU I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst

Mengetahui
Kepala Puskesmas

( )
DISTRIBUSI DAN PEMAKAIAN TTD
KENDALA KETERANGAN
MINGGU II MINGGU III MINGGU IV

Semarang,

Pengelola PKPR Puskesmas

( )
PEMANTAUAN PENGGUNAAN TABLET TAMBAH DARAH ( TABLET Fe)
PUSKESMAS :
SEKOLAH : SMA/SMK/MA
TAHUN : 2020

JUMLAH SASARAN STOK AWAL DISTRIBUSI DAN PEMAKAI

NO BULAN NAMA SEKOLAH SMA/SMK/MA
RATRI TABLET Fe MINGGU I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst

Mengetahui
Kepala Puskesmas

( )
DISTRIBUSI DAN PEMAKAIAN TTD
KENDALA KETERANGAN
MINGGU II MINGGU III MINGGU IV

Semarang,

Pengelola PKPR Puskesmas

( )
 DATA KTD USIA REMAJA PUSKESMAS TAHUN 2021
JUMLAH KATEGORI USIA
No Puskesmas KET
KTD 10-14 TH 15-19 TH
1 Poncol
2 Miroto
3 Bandarharjo
4 Bululor
5 Halmahera
6 Bugangan
7 Karangdoro
8 Pandanaran
9 Lampertengah
10 Karangayu
11 Lebdosari
12 Manyaran
13 Krobokan
14 Ngemplak S
15 Gayamsari
16 Candilama
17 Kagok
18 Pegandan
19 Genuk
20 Bangetayu
21 Tlogosariwetan
22 Tlogosarikulon
23 Kedungmundu
24 Rowosari
25 Ngesrep
26 Padangsari
27 Srondol
28 Pudakpayung
29 Gunungpati
30 Sekaran
31 Mijen
32 Karangmalang
33 Tambakaji
34 Purwoyoso
35 Ngalian
36 Mangkang
37 Karanganyar
JUMLAH 0 0 0
0
CONTOH REGISTER POSYANDU REMAJA

JENIS KELAMIN PEMERIKSAAN STATUS GIZI

NO NIK NAMA TGL LAHIR
L P BB TB TD

1
2
3
4
5
6
7
UNTUK KADER/PETUGAS DI POS
8
9
10
11
12
dst
EMERIKSAAN STATUS GIZI
Pemberian KET
Lingkar HB TTD
LILA Perut (Anemia)

ETUGAS DI POSREM
FORM KONSELING POSREM
NO Tanggal Nama Masalah Solusi Tindak Lanjut
Konseling
1
2
3
4
5
6
UNTUK KADER/PETUGAS DI POSREM
7
8
9
10
11
dst
 Ket

DI POSREM