FORMAT SURVEY MAWAS DIRI/ SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

A. DATA KEPENDUDUKAN
Identitas KK
1. Nama :
2. Status :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Alamat :
7. Anggota Keluarga :

No Nama Umur JK Hubungan Pendidikan Pekerjaan Gol Darah

dengan KK
1
2
3
4
5
6

B. STATUS SOSIAL EKONOMI

1. Jumlah penghasilan keluarga sebulan
a. ( ) Kurang dari Rp. 500.000,-
b. ( ) Rp. 501.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
c. ( ) lebih dari Rp. 1.000.000,-
2. Jenis asuransi yang dimiliki keluarga
a. ( ) BPJS Mandiri
b. ( ) BPJS PBI
c. ( ) BPJS NAKER
d. ( ) Tidak memiliki
e. Lain-lain: sebutkan…………

C. TRANSPORTASI DAN JARAK KE PELAYANAN KESEHATAN

1. Sarana transportasi yang digunakan
a. ( ) sepeda
b. ( ) sepeda motor
c. ( ) mobil
d. ( ) kendaraan umum
2. Jarak rumah ke sarana pelayanan kesehatan
a. ( ) ≤ 5 km
b. ( ) > 5 km

D. KESEHATAN IBU HAMIL

1. Usia ibu hamil …. Tahun
 a. ( ) risiko tinggi
b. ( ) tidak risiko tinggi
2. Umur kehamilan ibu
a. ( ) Trimester I
b. ( ) Trimester II
c. ( ) Trimester III
3. Kehamilan yang ke
a. ( ) pertama
b. ( ) kedua
c. ( ) ketiga
d. ( ) > dari ke-3
4. Pemeriksaan kehamilan
a. ( ) < 4 kali
b. ( ) ≥ 4 kali
c. ( ) tidak pernah
5. Ibu memeriksakan kehamilan ke
a. ( ) bidan
b. ( ) dokter
c. ( ) dukun
d. ( ) tidak periksa
6. Alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan
a. ( ) tidak tahu
b. ( ) tidak mempunyai biaya
c. ( ) tidak mempunyai waktu
d. ( ) tidak penting
7. Status Imunisasi TT
a. ( ) TT I
b. ( ) TT II
c. ( ) TT III
d. ( ) TT IV
e. ( ) TT V
8. Bila tidak mendapatkan imunisasi TT, sebutkan alasannya :
a. ( ) tidak diberi
b. ( ) tidak tahu manfaatnya
c. ( ) tidak tahu efek sampingnya
d. ( ) tidak penting
9. Apakah ibu minum tablet besi ( Fe)
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
10. Alasan ibu tidak minum tablet besi (Fe)
a. ( ) tidak diberi
b. ( ) tidak tahu manfaatnya
c. ( ) takut efek sampingnya
11. Apakah ibu mengkonsumsi gizi yang seimbang
 a. ( ) ya
b. ( ) tidak
12. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi yang seimbang
a. ( ) tidak tahu manfaatnya
b. ( ) tidak ada biaya
13. Apakah ibu mengikuti kelas ibu hamil
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
14. Alasan ibu tidak mengikuti kelas ibu
a. ( ) tidak tahu manfaatnya
b. ( ) tidak sempat
c. ( ) tidak ada program kelas ibu

E. KESEHATAN IBU MENETEKI

1. Apakah ibu meneteki anaknya
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
2. Alasan ibu tidak meneteki anaknya
a. ( ) ASI tidak keluar
b. ( ) pailla mamae masuk kedalam
c. ( ) sibuk kerja
d. ( ) menderita sakit
e. ( ) lain-lain, sebutkan . . . . .
3. Ibu meneteki anak usia
a. ( ) 0 – 6 bulan
b. ( ) 6 -12 bulan
c. ( ) 1 – 2 tahun
d. ( ) > 2 tahun
4. Berapa kali ibu meneteki anaknya
a. ( ) setiap saat
b. ( ) terpancang waktu
5. Apakah ibu melakukan perawatan payudara
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
6. Apakah ibu memiliki buku KIA
a. ( ) ya
b. ( ) tidak

F. KEIKUTSERTAAN PROGRAM KB BAGI PASANGAN USIA SUBUR

(Bagi perempuan yang sudah menikah s/d usia 50 Tahun/ belum
Menopause)
 1. Apakah ibu mengikuti KB
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
c. Jika mengikuti sebutkan keluhan: . . . . . . . . . . . .
2. Alasan ibu tidak mengikuti KB
a. ( ) adat dan agama
b. ( ) tidak boleh suami
c. ( ) tidak tahu
d. ( ) ingin punya anak
3. Jenis kontrasepsi yang digunakan
a. ( ) Suntik
b. ( ) IUD
c. ( ) kondom
d. ( ) pantang berkala
e. ( ) MOW/MOP
f. ( ) system kalender
4. Keluhan dari jenis alat kontrasepsi yang digunakan
a. ( ) ada
b. ( ) tidak
c. Jenis keluhan sebutkan: . . . . . . . . . . . .

G. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

1. Jenis persalinan
a. ( ) spontan
b. ( ) operasi
c. ( ) dengan alat/tindakan
2. Yang menolong persalinan
a. ( ) tenaga kesehatan (perawat/dokter/bidan)
b. ( ) bukan tenaga kesehatan (dukun bayi)
3. Berat badan anak waktu lahir
a. ( ) < 2500 gr
b. ( ) ≥ 2500 gr
4. Imunisasi dasar yang diberikan pada anak
a. ( ) BCG
b. ( ) DPT I
c. ( ) DPT II
d. ( ) DPT III
e. ( ) Polio I
f. ( ) Poilo II
g. ( ) Polio III
h. ( ) Hepatitis I
i. ( ) Hepatitis II
j. ( ) Hepatitis III
k. ( ) Campak
 5. Alasan tidak diberikan imunisasi dasar yang pada anak
a. ( ) tidak tahu manfaatnya
b. ( ) takut akibat imunsasi
c. ( ) tidak tersedia yankes
d. ( ) anak sakit
e. ( ) lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . .
6. Bagaimana bayi diberi minum (nutrisi)
a. ( ) ASI saja
b. ( ) ASI ditambah dengan makanan pengganti ASI (PASI)
7. Alasan pemberian PASI pada anak < 6 Bulan
a. ( ) ASI tidak mencukupi
b. ( ) Adat kebiasaan
8. Apakah anak ibu mendapatkan Vitamin A
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
9. Apa alasan anak tidak mendapatkan vitamin A
a. ( ) belum cukup umur
b. ( ) tidak tahu manfaatnya
10. Apakah anak ibu mempunyai KMS
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
11. Berapa kali anak dibawa ke Posyandu balita ?
a. ( ) setiap bulan
b. ( ) tidak teratur
12. Status penimbangan balita
a. ( ) Naik (N1,N2)
b. ( ) Tidak naik ( T1,T2,T3)
c. ( ) Tidak tahu/tiddak ditimbang

H. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)

1. Bagaimanakan pola makan anak?
a. ( ) teratur
b. ( ) tidak teratur
2. Berat badan anak (berdasarkan Tabel BMI for Age menurut WHO
a. ( ) normal
b. ( ) kurang
c. ( ) lebih
3. Imunisasi tambahan yang diberikan pada anak
a. ( ) DT
b. ( ) MMR
c. ( ) Tipoid
d. ( ) Meningitis
e. ( ) belum diberikan
I. KESEHATAN REMAJA (UMUR 12-21 TAHUN)
1. Bagaimanakah pola makan remaja ?
a. ( ) teratur
b. ( ) tidak teratur
2. Berat badan remaja
a. ( ) normal ( IMT 18,5 – 24,9)
b. ( ) kurang ( IMT <18,5)
c. ( ) lebih ( IMT > 25)
3. Apakah remaja menderita penyakit ?
a. ( ) batuk pilek
b. ( ) diare
c. ( ) kulit
d. ( ) batuk > 2 minggu
e. ( ) kurang darah
f. ( ) tidak
4. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
5. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit hubungan seksual
(PMS) ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
6. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
7. Apakah remaja mempunyai kebiasaan dibawah ini ?
a. ( ) merokok
b. ( ) minum minuman keras
c. ( ) narkoba
d. ( ) seks bebas
e. ( ) tidak ada
8. Apakah remaja sudah mendapatkan menstruasi ?
9. Bila sudah apakah pernah mengalami dismenorea ?
10. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi dismenorea ?
11. Apakah ada program pemberian tablet penambah darah untuk remja
putri ?
12. Apakah pernah melakukan pemeriksaan Hb (kadar haemoglobin
darah)?
a. ( ) ya, pernah. Jika Ya berapa kadarnya?
b. ( ) belum
13. Dimana periksa Hb-nya ?
a. ( ) posyandu
b. ( ) puskesmas
c. ( ) rumah sakit
 d. ( ) lainnya, Di ………………………….
14. Kebiasaan tidak baik pada remaja
a. ( ) merokok
b. ( ) miras
c. ( ) narkoba
d. ( ) menonton video porno
e. ( ) dll

J. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah lansia sakit ?
a. ( ) TBC
b. ( ) hipertensi
c. ( ) kencing manis
d. ( ) gangguan jiwa
e. ( ) katarak
f. ( ) rematik
g. ( ) pikun
h. ( ) stroke
i. ( ) tidak
2. Apakah yang dilakukan keluarga ketika lansia sakit ?
a. ( ) dibawa ke pelayanan kesehatan
b. ( ) dibawa ke tenaga non kesehatan (dukun, alternatif)
c. ( ) diobati sendiri
d. ( ) tidak periksa
3. Apakah lansia mengikuti Posyandu Lansia ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
4. Apakah lansia mempunyai KMS ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak

K. Data Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS)

No Indikator 1 0
1 Persalinan Nakes
 Keluarga yang memiliki ibu hamil punya
akses pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan
 Definisi: persalinan ditolong oleh bidan atau
dokter
2 ASI eksklusif
 Bayi memperoleh ASI eksklusif sejak usia 0
s/d 6 bulan
 Definisi: bayi hanya diberi ASI saja sejak
usia 0 s/d 6 bulan tanpa makanan tambahan
lain termasuk susu formula
3 Penimbangan balita
 Keluarga yang memiliki balita
menimbangkan secara teratur sesuai jadwal.
 Definisi penimbangan balita dilakukan 1
bulan sekali atau minimal 8 kali dalam
setahun di (PKD, Posyandu, Puskesmas)
4 Gizi Seimbang
 Semua anggota keluarga mengkonsumsi
makanan dengan gizi seimbang dan bebas
pencemaran
 Definisi: makanan sesuai dengan kebutuhan
masing-masing anggota keluarga dan bebas
pencemaran (bahan dicuci, tertutup tanpa
BTM yang berbahaya)
5 Air bersih
 Semua anggota keluarga memiliki akses
terhadap pemanfaatan air bersih untuk
keperluan sehari-hari
 Definisi: air bersih untuk minum (sudah
dimasak, air kemasan) memasak, mandi,
dan mencuci
6 Jamban
 Semua anggota keluarga menggunakan
jamban
 Definisi: jamban yang digunakan oleh
seluruh anggota keluarga yang memenuhi
syarat kesehatan
7 Sampah
 Semua anggota keluarga membuang
sampah pada tempatnya
 Definisi: sampah ditampung dan dibuang
setiap hari di tempat pembuangan yang
 memenuhi syarat kesehatan
8 Kepadatan Hunian
 Setiap anggota keluarga menempati
ruangan minimal 9 m2
 Definisi: jumlah keseluruhan luas rumah
tangga dibagi keluarga sama dengan
minimal 9 m2
9 Lantai Rumah
 Semua ruangan tempat tinggal keluarga
berlantai kedap air( bukan tanah) dan dalam
keadaan bersih
 Definisi: lantai kedap air (tegel, plester,
keramik, kayu) yang dijaga kebersihannya
setiap hari
10 Aktivitas Fisik
 Anggota berumur 10 tahun keatas
melakukan aktivitas fisik atau olahraga
 Definisi: aktivitas fisik atau olahraga terukur
minimal 30 menit sehari
11 Tidak Merokok
 Tidak ada keluarga yang merokok dalam 1
bulan terakhir
 Definisi : rumah bebas dari asap rokok
12 Cuci Tangan
 Semua anggota keluarga mencuci tangan
sebelum makan dan sesudah BAB
 Definisi: mencuci tangan dengan sabun dan
air bersih
13 Gigi dan Mulut
 Semua anggota keluarga menggosok gigi
minimal 2 kali sehari sesudah makan dan
sebelum tidur
 Definisi: menggosok gigi dua kali sehari
menggunakan sikat gigi masing-masing dan
pasta gigi
14 Miras/Narkoba
 Semua anggota keluarga tidak minum miras
dan tidak menyalahgunakan narkoba
 Definisi: tidak ada anggota keluarga yang
membeli, menjual dan menggunakan serta
menyimpan miras dan narkoba
15 JPK atau dana sehat
 Anggota keluarga menjadi peserta jaminan
pemeliharaan kesehatan
 Definisi: JPK termasuk dana sehat , Askes,
 maskin dll
16 Pemberantasan sarang nyamuk
 Anggota keluarga melakukan 3 M
 Definisi: keluarga melakukan 3 M nilai 1
Score

Keterangan :
 Nilai 1 : Apabila jawaban dalam variabel tersebut sesuai dengan
indikator yang dimaksud atau persepsi mendukung indikator tersebut
 Nilai 0 : Apabila jawaban dalam variabel tidak sesuai indikator yang
dimaksud atau presepsi tidak mendukung indikator tersebut

Strata PHBS keluarga

 Sehat Pratama : Nilai antara 1 s/d 5
 Sehat Madya : Nilai antara 6 s/d 10
 Sehat utama : Nilai antara 11 s/d 15

Sehat Purnama : Nilai 16