BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal : 02 Maret 2020 Jam 07:00 wib

Berdasarkan pengkajian di ruang Aster didapatkan hasil :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.E
Umur : 56 Thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : sudah menikah
Alamat : Tewang Ranjau
Tgl MRS : 28 Februari 2020
Diagnosa Medis : CKD on HD,

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan Sesak Napas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan sesak nafas lalu keluarga pasien membawa pasien ke rs
kasongan untuk perawatan intensif, dan telah dilakukan tindakan
pemasangan infus Nacl 0,9% 20 tpm, pemberian O2 NRM 3 lpm. kemudian
pada tgl 28-02-2020 pasien di rujuk ke Rs Doris Sylvanus palangkaraya dan
sesampainya di rs pasien mendapatkan perawatan yang intensif di ruang
IGD dan telah dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital TD: 160/100 N: 89
x/mnt R: 17 x/mnt S: 36,7 0 C dan dilakukan juga tindakan pemasangan O 2

23
 NRM 3 lpm. Setelah beberapa jam dilakukan tindakan instensif di ruang
IGD lalu pasien mendapat ruangan dan pasien di rawat di ruang Aster.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Pasien mengatakan pernah dioperasi 2 bulan yang lalu.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada penyakit keluarga seperti hipertensi dan
lain-lain.

GENOGRAM KELUARGA :

KETERANGAN:
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Garis Keturunan
= Tinggal serumah
= Klien ( Tn.E)
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak lemah, terpasang stopper di sebelah tangan kanan,
tampak susah bernafas dan lemas
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : composmentis
b. Ekspresi wajah : tampak pucat

24
 c. Bentuk badan : simetris
d. Cara berbaring/bergerak : fowler
e. Berbicara : cukup jelas
f. Suasana hati : cukup baik
g. Penampilan : cukup rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : pasien mengetahui pagi, siang dan
malam
 Orientasi Orang : pasien mengetahui perawat dan
dokter
 Orientasi Tempat : pasien dapat membedakan tempat
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya ................
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh
ideas
 Lainnya Tidak Ada
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan
orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : tidak ada

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,2 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 88 x/mt
c. Pernapasan/RR : 28 x/mt
d. Tekanan Darah/BP : 140/88 mmHg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : simetris
Kebiasaan merokok : - Batang/hari
 Batuk, sejak kurang lebih 1 minggu
 Batuk darah, sejak
 Sputum, warna

25
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….
………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada
dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi
kering
 Ronchi basah (rales) 
Lainnya……………
Keluhan lainnya :
Pasien mengeluh sesak nafas

Masalah Keperawatan :
Pola nafas tidak efektif

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas
bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat

26
 Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal lup-dup
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 ( membuka mata spontan)
V : 5 ( komunikasi verbal baik )
M : 6 ( mengikuti perintah )
Total Nilai GCS : 15 normal
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent 
Delirium
 Apatis  Soporus 
Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..
 Vertigo  Gelisah  Aphasia 
Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : pasien dapat membedakan bau
Nervus Kranial II : penglihatan kurang baik
Nervus Kranial III : pasien dapat memejamkan dan membuka mata
Nervus Kranial IV : pasien dapat menggerakkan otot mata
Nervus Kranial V : pasien dapat mengunyah makanan

27
Nervus Kranial VI : pasien susah menoleh kearah samping
Nervus Kranial VII : pasien dapat mengekspresikan wajah
Nervus Kranial VIII : pasien dapat mendengar perintah perawat dan
dokter
Nervus Kranial IX : pasien dapat menelan makanan dengan baik
Nervus Kranial X : pasien dapat berbicara dengan baik dan lancar
Nervus Kranial XI : pasien tidak dapat menggerakan lehernya ke
kiri dan kanan
Nervus Kranial XII : pasien dapat menggerakkan lidah
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif 
Negatif
Jari ke hidung  Positif 
Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif 
Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala
5/5 Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala
5/5
Brakioradialis :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala
5/5/ Patella :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala
5/5 Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala
5/5
Refleks Babinski :  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya :
Uji sensasi :

Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :

28
 Tidak ada

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine : 50 ml 1x/hr
Warna : kuning
Bau : khas amoniak
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes 
Inkotinen
 Oliguri  Nyeri 
Retensi
 Poliuri  Panas 
Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : lembab
Gigi : lengkap
Gusi : tidak ada peradangan
Lidah : lembab dan pucat
Mukosa : lembab
Tonsil : tidak ada peradangan
Rectum : tidak ada peradangan
Haemoroid : tidak ada
BAB : 2 x/hr Warna :..……… . Konsistensi :
Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi 
Kembung

29
  Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar 
Lavement
Bising usus : normal
Nyeri tekan, lokasi : tidak ada
Benjolan, lokasi : tidak ada
Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi Tidak Ada
 Paralise, lokasi Tidak Ada
 Hemiparese, lokasi Tidak Ada
 Krepitasi, lokasi Tidak Ada
 Nyeri, lokasi Tidak Ada
 Bengkak, lokasi Ekstermitas Atas
 Kekakuan, lokasi Tidak Ada
 Flasiditas, lokasi Tidak Ada
 Spastisitas, lokasi Tidak Ada
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 5/5  Ekstrimitas bawah 4/4
 Deformitas tulang, lokasi Tidak Ada
 Peradangan, lokasi Tidak Ada
 Perlukaan, lokasi Tidak Ada
 Patah tulang, lokasi Tidak Ada
Tulang belakang  Normal  Skoliosis

30
  Kifosis  Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi  Obat Tidak Ada
 Makanan Tidak Ada
 Kosmetik Tidak Ada
 Lainnya Tidak Ada
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru
 Ikterik/kuning  Putih/ pucat Coklat
tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi Tidak Ada
 Pustula, lokasi Tidak Ada
 Nodula, lokasi Tidak Ada
 Vesikula, lokasi Tidak Ada
 Papula, lokasi Tidak Ada
 Ulcus, lokasi Tidak Ada
Jaringan parut lokasi Tidak Ada
Tekstur rambut Halus
Distribusi rambut merata
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya....................
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :6/6

31
 Mata kiri (VOS) :6/6

Skelera  Normal/putih  Kuning/ikterus 

Merah/hifema Konjunctiva  Merah muda
Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak Lainnya
tidak ada
Nyeri : tidak ada
Keluhan lain : tidak ada
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung 
Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna…………………..
Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi Perforasi Peradarahan
 Sekresi, warna …………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba

32
 Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi tidak ada
Gatal-gatal, Lokasi tidak ada
Gland Penis tidak ada
Maetus Uretra tidak ada
Discharge, warna tidak ada
Srotum tidak ada
Hernia tidak ada
Kelainan tidak ada
Keluhan lain tidak ada

33
 a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus ..............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup 
Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain......................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet 
Mastitis
Warna areola ....................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya pasien tidak bersedia di kaji ..................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada .......................................................................................................
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan ingin lekas sembuh, cepat pulang, kembali
berkumpul dengan keluarga dan normal seperti biasanya

34
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 163 Cm
BB sekarang : 48 Kg
BB Sebelum sakit : 52 Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin 
Lainnya……….
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya tidak ada
Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit
hari
Frekuensi/hari 3 x sehari 3 x sehari
Porsi ½ porsi 1 porsi
Nafsu makan Baik baik
Jenis Makanan Bubur dan sayur Nasi lauk dan
sayur
Jenis Minuman Air putih dan susu Air putih, teh dan
kopi
Jumlah minuman/cc/24 1,000 cc 1,500 cc
jam
Kebiasaan makan Pagi, siang , malam Pagi, siang,
malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan
Tidak ada
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit siang = 1-2 jam
malam = 7-8 jam
sesudah sakit siang = 1 jam

35
 malam = 6-7 jam
Masalah Keperawatan
Tidak ada

4. Kognitif :
Pasien mengatakan tahu tentang penyakit yang dideritanya saat ini, dan
tindakan keperawatan pasien mengetahui apa yang terjadi pada dirinya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran):
Gambar diri (Pasien dapat menerima kondisi nya sekarang) identitas
diri (laki – laki) pran (pedagang) harga diri (pasien menerima
keadaannya sekarang).
Masalah Keperawatan
Tidak ada
Aktivitas Sehari-hari
Dirumah : melakukan aktivitas seperti biasa berdagang
Di RS : di bantu seluruhnya oleh keluarga dan perawat
Masalah Keperawatan
Tidak ada
6. Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan jika ada masalah diselesaikan dengan baik
Masalah Keperawatan
Tidak ada
7. Nilai-Pola Keyakinan
Keluarga yakin bahwa semua tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan tidak ada berhubungan dengan keluarganya
Masalah Keperawatan
Tidak ada

36
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik
2. Bahasa sehari-hari
Jawa dan indonesia
3. Hubungan dengan keluarga :
harmonis
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Baik
5. Orang berarti/terdekat :
Istri, anak dan keluarga
6 Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Berdagang dan kumpul bersama keluarga
7 . Kegiatan beribadah :
Selama sakit pasien jarang beribadah dan berdoa

37
 DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,
PENUNJANG LAINNYA)

Parameter Hasil Nilai normal

Glukosa - sewaktu 131 mg/dl < 200
Ureum 106 mg/dl 21-53
Creatinine 7,12 mg/dl 0.17-1,5
Albumin 3.00 g/dl 3,5-5,5
Natrium (Na) 132 mmol/L 135-148
Kalium (K) 4.4 mmol/L 3,5-5,3
Calcium (a) 1.04 mmol/L 0,98-1,2

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
1) Nebulizer : combivort 1xsehari
Pulmicort 1xsehari
2) Pasang Oksigen NRM 9 Lpm
3) Inj. Furosemide 10 Amp, 2,1cc/h
4) Asam Folat 3x1 tab
5) Vit. B12 2x1 tab
6) CaCo3 3x1 tab
7) ISDN 2x5 mg
8) Herbesser 2x100 mg
9) Irbesartan 1x300 mg

Palangkaraya 02 Maret 2020

Mahasiswa

Aditya Dwi Saputra

38
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN

MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB

DS =Pasien mengatakan kedua CKD Resiko

tangan bengkak ketidakseimbang
DO = an cairan
- Keadaan pasien lemah Gangguan aldosteron
- Kesadaran composmenthis
- Tangan klien tampak bengkak
TTV Skresi kalium dan absorpsi
TD = 160/100 mmhg natrium terganggu
N = 88x / mnt
S= 36,5 oC
RR = 28 x/ mnt Reabsobsi air
Intake cairan :
- Enteral 60 cc
- IVFD : Furosemide 10 amp Kembali kedalam darah
(2,1cc/jam)
Output :
- Urine : 50cc Resiko keseimbangan cairan
Balance Cairan : -152
Mukosa lembab
DS = pasien mengatakan sesak Penyempitan pola napas Pola napas tidak
napas efektif
DO =
₋ pasien tampak lemas pucat. Ekspirasi lebih panjang inspirasi
₋ terpasang O2 NRM 9 L.
₋ terpasang Nebulizer ventoline +
pulmicort 10 mnt kecepatan 3 Posisi tubuh yang mengjambat
₋ TTV ekspansi paru
TD = 160/100 mmhg
N = 88x / mnt
S= 36,7oC Pola napas tidak efektif
RR = 28 x/ mnt
DS = Klien mengatakan batuk – Adanya Secret Bersihan jalan
batuk serta susah untuk nafas tidak
bernapas. efektif
DO = Kuman berkelainan di bronkus
- Bapak tampak batuk batuk.
- Bapak tampak mengeluarkan
secret Proses peradangan di bronkus
- TTV
TD = 160/100 mmhg
N = 88x/mnt Bersihan jalan napas tidak
S = 36,7 oC efektif
RR = 28x/mnt

39
 PRIORITAS MASALAH

- Resiko ketidakseimbangan cairan d.d penyakit ginjal dan kelenjar

- Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
- Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses peradangan

40