Lampiran Surat Kepala DPMD Kab.

Kotawaringin Barat
Nomor : 414.2/407/DPMD.E/VII/2018
Tanggal : 10 Juli 2018
Perihal : Permintaan Bahan Pendukung Fasilitasi Penyusunan Ranperbup Kewenangan Desa

BERITA ACARA
IDENTIFIKASI DAN INVENTARISIR KEWENANGAN DESA

Dalam rangka pelaksanaan pembangunan Desa di Desa .......................Kecamatan.................Kabupaten

Kotawaringin Barat Provinsi Kalimantan Tengah, maka pada :

Hari dan tanggal : ......................................

Jam : ......................................
Tempat : ......................................

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa dalam rangka identifikasi dan inventarisir kewenangan desa yang
akan digunakan sebagai bahan dan masukan kepada Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat untuk
ditetapkan menjadi Peraturan Bupati Kotawaringin Barat tentang Kewenangan Desa yang dihadiri oleh
seluruh anggota Pokja Kewenangan Desa.

Materi yang dibahas antara lain :

1. Identifikasi dan inventarisir kewenangan desa berdasarkan hak asal usul;
2. Identifikasi dan inventarisir kewenangan lokal berskala desa..

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi bahasan sebagaimana tersebut diatas, selanjutnya seluruh
peserta Musyawarah Desa memutuskan dan menyepakati Daftar usulan kewenangan desa berdasarkan hak
asal usul dan Kewenangan lokal berskala desa hasil dari proses identifikasi dan inventarisir menjadi
Keputusan Akhir dari Rapat ini yaitu :

1. Daftar usulan Kewenangan Desa berdasarkan hak asal usul

No. Ruang Lingkup Program / Kegiatan

1 Penyelenggaraan Pemerintahan Desa 1.
2.
3.
dst
2. Pembangunan Desa 1.
2.
3.
dst
3. Pembinaan Kemasyarakatan 1.
2.
3.
dst
4. Pemberdayaan Masyarakat 1.
2.
3.
dst

2. Daftar usulan Kewenangan Desa lokal berskala desa

No. Ruang Lingkup Program / Kegiatan

1 Penyelenggaraan Pemerintahan Desa 1.
2.
3.
dst
2. Pembangunan Desa 1.
2.
3.
dst
 3. Pembinaan Kemasyarakatan 1.
2.
3.
dst
4. Pemberdayaan Masyarakat 1.
2.
3.
dst

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

NO NA MA JABATAN Tanda Tangan

1 ........................ Kepala Desa 1.

2 ........................ Unsur BPD 2.

3 ........................ Sekretaris Desa 3.

4 ........................ Perangkat Desa 4.

5 ........................ Tokoh Masyarakat 5.

6 ........................ Tokoh Pemuda 6.

7 ........................ Tokoh Perempuan 7.

 KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

KEPUTUSAN KEPALA DESA ...............................

NOMOR : ........ TAHUN 2018

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA KEWENANGAN DESA

KEPALA DESA .....................

Menimbang : a. bahwa dalam rangka identifikasi dan inventarisasi jenis-jenis

kewenangan desa berdasarkan hak asal usul dan kewenangan
lokal bersekala desa perlu dibentuk Kelompok Kerja
Kewenangan Desa ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf
a , maka perlu penetapan Keputusan Kepala Desa tentang
Kelompok Kerja Kewenangan Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan

Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
72 Tahun 1959, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara tahun Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2015
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
 -2-

5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 213,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang-Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun Nomor 2035);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 tahun 2016 tentang
Kewenangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia tahun
2016 Nomor 1037);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Kelompok Kerja Kewenangan Desa ...............,
sebagaimana tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan ini
KEDUA : Kelompok Kerja kewenangan Desa sebagaimana tersebut dalam
Diktum KESATU bertugas sebagai berikut:
1. Melakukan identifikasi dan Inventarisasi jenis – jenis
Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan
Lokal Bersekala Desa yang selanjutnya dituangkan dalam Berita
Acara;
2. Membantu dan memberi masukan kepada Pokja Kewenangan
Desa Tingkat Kabupaten dalam merumuskan jenis kewenangan
Desa sebagai materi dari rancangan Peraturan Bupati tentang
Daftar Kewenangan Desa dan berdasarkan Hak Asal Usul dan
Kewenangan Lokal Bersekala Desa;
3. Mempersiapkan Draf Rancangan Peraturan Desa tentang
Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan
Lokal Bersekala Desa ; dan
4. Membantu Pemerintah Desa dan BPD untuk membahas Draf
(Rancangan) Perdes sampai diundangkan Perdes tentang
Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan
Lokal Bersekala Desa.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ...........
Tahun 2018.
KEEMPAT : Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di .............................
pada tanggal ........................ 2018

KEPALA DESA ......................

(Nama tanpa gelar dan pangkat)

 -3-

Lampiran : Keputusan Kepala Desa ..................

Nomor : Tahun 2018
Tanggal : 2018

SUSUNAN KELOMPOK KERJA KEWENANGAN DESA ...................

NO. NA MA JABATAN KETERANGAN

1. Kepala Desa Ketua

2. BPD Wakil Ketua

3. Sekretaris Desa Sekretaris

4. Perangkat Desa Anggota

5. Tokoh Masyarakat Anggota

6. Tokoh Pemuda Anggota

7. Tokoh Perempuan Anggota

KEPALA DESA .........................

(Nama tanpa gelar dan pangkat)