BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. HS
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Gerung
Tanggal MRS : 29 september 2020
Tanggal Pemeriksaan : 29 september 2020
Ruang perawatan : super vip

2.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD membawa rujukan dari poli urologi dengan diagnosis batu
ureter dextra. Pasien mengeluh nyeri pada pinggang sebelah kanan sejak 5 hari yang
lalu. nyeri awalnya hilang timbul namun saat ini dirasakan semakin memberat . Nyeri
terasa seperti pegal tertusuk - tusuk dan dirasakan pada pinggang sebelah kanan
sampai ke lipatan paha dan kemaluan. Keluhan nyeri pinggang seperti ini sering di
alami pasien sejak 8 bulan yang lalu, akan tetapi keluhan hilang timbul. Pasien
mengaku tidak mengedan saat kencing, pancaran urin baik, tidak bercabang, tidak
terputus-putus. Namun kadang terasa nyeri saat BAK, BAK berwarna kuning keruh,
BAK darah disangkal. Ada rasa mual tapi tidak sampai muntah BAB normal dan bisa
kentut, riwayat demam sebelumnya (-) trauma (-). Pasien tidak mengeluhkan adanya
penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan. Pasien mengaku, sudah sering ke
dokter dan melakukan usg abdomen namun hasilnya normal tak tampak ada batu atau
sumbatan. Akan tetapi keluhan nyeri tersebut sering kambuh dan membuat pasien
merasa tidak nyaman. Pasien masih dapat beraktifitas.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi (-), asma (-), kencing manis (-). Riwayat trauma pada kandung
kemih (-). Riwayat kencing batu / berpasir disangkal pasien. Pembesaran prostat (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien menyangkal di keluarga ada yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien.

Riwayat Pengobatan :
Pasien sering berobat ke dokter urologi dan beberapa kali melakukan usg abdomen
dan hasilnya tak tampak batu. Namun keluhan tidak membaik.

Riwayat Alergi :
Pasien menyangkal memiliki alergi terhadap makanan atau pun obat-obatan tertentu.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien adalah seorang pengusaha. Tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alcohol.
Pasien mengaku sedikit minum air putih dan sering menahan kencing.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : sakit sedang Nadi : 76x/menit
Kesadaran : Compos Mentis Respirasi : 18x/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg Suhu : 36,8 ºC
Status Generalis :
 Kepala : Kesan & bentuk normal.
 Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, RP (+) isokor
3mm/3mm
 Telinga : Kesan, bentuk dan fungsi normal
 Hidung : Kesan, bentuk dan fungsi normal
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Thorax-Kardiovaskuler
o Paru : Inspeksi : Bentuk dinding dada simetris, retraksi (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris, nyeri tekan (-)
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 o Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tampak pada ICS 5 midclavicula
Perkusi : Batas bawah ICS 2 midklavikula sinistra, batas
kanan linea parasternal dextra, batas bawah ICS 4
midklavikula sinistra, batas kiri ICS 5 midklavikula
sinistra.
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midklavikula sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : Distensi (-), sikatriks (-), massa (-)
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Perkusi : Timpani (+) seluruh regio
o Palpasi : Defans muskuler (-), supel (+), massa (-), nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba

 Urogenital
Regio Flank/CVA kanan kiri
Tanda radang (-) (-)
Ballotement sulit dinilai sulit dinilai
Nyeri tekan (-) (-)
Nyeri ketok (+) (-)
Massa (-) (-)
Jaringan parut/ bekas operasi (-) (-)
Suprapubik
Inspeksi :
Tanda trauma : jejas (-), laserasi (-), hematom (-)
Tanda radang : merah (-), bengkak (-), fistula (-), cairan (-), sikatriks (-)
Tanda massa : retensi urin (-), tumor buli (-),
Palpasi : Buli tidak penuh, nyeri tekan (-), Massa (-)
Genitalia eksterna : tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekstremitas : hangat (+), edema (-)
 RT : tidak dilakukan pemeriksaan
2.4 RESUME
Pasien mengeluh nyeri pada pinggang sebelah kanan sejak 5 hari yang lalu, nyeri
awalnya hilang timbul namun saat ini dirasakan semakin memberat. Nyeri terasa
seperti pegal dan dirasakan pada pinggang sebelah kanan sampai ke lipatan paha dan
kemaluan. Pasien mengeluh mual (+), nyeri saat BAK kadang kadang. BAK darah
disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal. Tidak tampak
tanda-tanda anemis. Terdapat nyeri ketok CVA (+/-).

2.5 DIAGNOSA BANDING

 Kolik renal ec ureterolitiasis dextra
 Tumor ureter dextra
 Appendicitis akut

2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium DL (29 september 2020)
o Hb : 13,3 g/dL
o Rbc : 4,35 x 10^6/uL
o Hct : 36,1%
o Wbc : 8,91 x 10^3/uL
o PLT : 263 x 10^3/uL
 GDS : 125 mg/dl
 Ureum : 31 mg/dl
 Cr : 0,9 mg/dl
 GOT : 18 u/l
 GPT : 15 u/l
 BT : 1 menit 45 detik
 CT : 10 menit 30 detik
 Elektrolit : Na=143mmol/L ; Cl=102mmol/L ; K=3,6 mmol/L
 RDT : Non reaktif
CT scan abdomen

Kesan :
 Hidronefrosis ringan dan hidroureter
kanan sampai distal ec batu ukuran
0,5 x 1 cm pada UVJ kanan.

Ro thorax PA :

Kesan :
 Pulmo dan cor normal
 Diafragma kiri letak tinggi

2.7 DIAGNOSA KERJA

Ureterolitiasis dextra

2.8 PLANNING
 Maklum dr pandu sp.U :
MRS
Pro URS dextra tgl 30/9/2020 jam 12.00 wita
 Harnal ocas 1 tab malam ini, 1 tab sebelum mulai puasa pre op
Terfacef 2 g pre op
 Maklum dr ommy sp.PD :
Saran konsul dr risky spP terkait diafragma letak tinggi
 Maklum dr batara sp.An dan maklum ruang ok: acc
 Persiapan operasi :
Puasa 6 jam preop

2.9 PROGNOSIS
Dubia ad bonam

2.10 FOLLOW UP
Tgl Subjectiv Objective Assesment Tatalaksana
e

30/9/202 Nyeri Kes : CM Ureterolitiasi Rencana URS tgl

0 pinggang E4M6V5 s dextra 30/9/2020 jam 12.00
kanan (+), TD : 130/80 wita
menjalar mmHg IVFD RL 20 tpm
dari Nadi : 84 x Terfacef 2 g pre op
pinggang /menit Harnal ocas 1 tab
kanan ke Respirasi : 20 sebelum puasa
kemaluan x /menit Visite dr riski sp.P :
mual (+), Suhu : 36 C Acc operasi, bila sesak
muntah Kepala Leher : nebulizer suprasma
(-), nyeri CP -/- SI -/-
BAK (+), Thorax :
BAB VBS +/+, RH
normal -/-, WH -/-. Cor
s1s2 tgl reg
murmur (-)
Abdomen :
datar,
BU + dbn,
Supel
Ketok CVA +/-
Ekstremitas :
Akral hangat ,
edem (–)
seluruh
ekstremitas,
CRT < 2 detik
30/9/202 Nyeri Kes : CM Post URS ec -IVFD RL 20 tpm
0 dibekas E4M6V5 ureterolitiasis Dr batara sp.An :
 operasi TD : 130/80 dextra + dj -Inf Sanmol flash 1g/8
mmHg stent dextra jam IV
Nadi : 84 x - Inj trovensus 4 mg
/menit k/p
Respirasi : 20 Dr pandu sp.U :
x /menit -inj terfacef 2x1 g IV
Suhu : 36 C -inj tranexid 2x500 mg
Kepala Leher : IV
CP -/- SI -/- -inj uresic 1x1 amp IV
Thorax : -harnal ocas 1x1 tab
VBS +/+, RH PO
-/-, WH -/-. Cor -Planning BOF post op
s1s2 tgl reg
murmur (-)
Abdomen :
datar,
BU + dbn,
Supel
Ketok CVA -/-
Ekstremitas :
Akral hangat ,
edem (–)
seluruh
ekstremitas,
CRT < 2 detik
1/10/202 Nyeri Kes : CM Post URS ec BPL
0 dibekas E4M6V5 ureterolitiasis Kontrol poli urologi 3
operasi TD : 130/80 dextra + dj hari lagi
membaik mmHg stent dextra Cefixime 2x200mg tab
Nadi : 84 x PO
/menit Asam mefenamat
Respirasi : 20 2x500 mg PO k/p
x /menit nyeri
Suhu : 36 C
Kepala Leher :  Edukatif post
CP -/- SI -/- operatif : bed rest,
Thorax : disiplin minum
VBS +/+, RH obat, jaga hygiene
-/-, WH -/-. Cor dan pola makan
s1s2 tgl reg sehat.
murmur (-)
Abdomen :
datar,
BU + dbn,
Supel
Ketok CVA -/-
Ekstremitas :
Akral hangat ,
edem (–)
seluruh
 ekstremitas,
CRT < 2 detik

BOF

Kesan :
Ujung proximal DJ stent di paralumbal
dikanan setinggi proyeksi L1, ujung
distal di VU. Tak tampak batu opaqe.
 BAB IV
PEMBAHASAN

Dilaporkan pasien laki-laki berumur 53 tahun yang dirawat pada tanggal 29

september 2020 dengan diagnosis batu ureter dextra. Diagnosis didasarkan atas anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis ureterolithiasis dextra karena dari anamnesis
pasien mengeluhkan mual, nyeri pada pinggang kanan yang menjalar ke lipatan paha kanan
sampai kemaluan. Nyerinya sangat hebat, hilang timbul. Ini merupakan gambaran khas dari
nyeri kolik ureter. Nyeri kolik ini terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises
ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih.
Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi
peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri.
Pada pasien ditemukan juga mual. Obstruksi saluran ureter sering dikaitkan dengan
mual dan muntah. Cairan intravena diperlukan untuk memulihkan keadaan keseimbangan
cairan. Cairan intravena tidak boleh digunakan untuk memaksa diuresis dalam upaya untuk
mendorong batu ureter ke bawah. Peristaltik ureter bekerja secara efektif pada saat
euvolemic.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto vertebra. Hal ini
sesuai dengan pemeriksaan fisik pada batu ureter. Bahwa batu ureter dapat mengakibatkan
hambatan aliran urin sehingga bisa menyebabkan kerusakan ginjal. Sehingga apabila
dilakukan pengetokan akan terasa sakit.
Dari pemeriksaan darah rutin dan kimia darah dalam batas normal. Pada pemeriksaan
rontgen thorax PA kesan diafragma letak tinggi. Namun setelah ditelaah lebih dalam
berdasarkan anamnesis riwayat penyakit dahulu dan sekarang, pasien menyangkal memiliki
keluhan dalam sistem pernapasan. Pada pemeriksaan CTscan abdomen tanpa kontras terlihat
kesan adanya hidronefrosis ringan dan hidroureter kanan sampai distal ec batu ukuran 0,5 x 1
cm pada UVJ kanan dimana ini mengindikasikan adanya batu di ureter dextra distal.
Pada pasien ini direncanakan untuk tindakan operasi jenis URS atau ureterorenoskopi
karena di lihat dari ukuran batu 0,5-1 cm dimana rekomendasi lini pertama tindakan operatif
pada batu ureter dengan ukuran tersebut adalah URS berdasarkan IAUI tahun 2018.