Formulir A

IZIN TUGAS BELAJAR

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MUH. SYARIF GAMORO, ST
Jabatan : Kepala SMK Negeri 2 Kendari
Instansi : SMK Negeri 2 Kendari
Alamat : Jl. Jend. A. Yani No. 13. Telp. (0401) 3190456 – 3195610
Fax (0401) 3195610 Kendari
e-mail : stmkdi@gmail.com website : www.stmkdi..sch.id
……………………………………………………………….
Telepon : (0401) 3195610 HP : 085396742551

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku atasan Saudara I NENGAH SETIAWAN, S.Pd.,
bersedia memberikan izin belajar paruh waktu / penuh waktu* kepada yang bersangkutan
sesuai jadwal yang telah ditetapkan demi kelancaran studi yang bersangkutan di Program
Pascasarjana (PPs) Universitas Halu Oleo.

Kendari, 26 Juli 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6.000,-

(MUH. SYARIF GAMORO, ST)

* )coret yang tidak perlu

FormulirPendaftaran PPs-UHO 2018