ASUHAN KEPERAWATAN

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

NAMA : PIPIASPITA

STAMBUK : 14420192130

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2019/2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

1. PENGKAJIAN
I. Biodata
Nama : Tn. T
Usia : 61 th.
Tanggallahir : 07/04/1959
Jeniskelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Bugis/ Indonesia
Pekerjaan : wiraswasta
No. RM :-
Tanggalmasuk : 06/10/2019. Jam:19.10 WITA. Dari: Rs X
Diagnosa : CHF (Congestive Heart Failure)
Status Perkawinan : Menikah
Informasi Pasien : Reliabilitas (skala 1-4): 3
II. Penanggung Jawab
Nama :-
Pendidikan Terakhir :-
Hubungan dengan klien :
Alamat :-
Umur :-
III. Keluhan Utama :
a. Alasan kunjungan/keluhan utama :
Tn. T, 61 tahun, sesak napas sejak 3 hari SMRS, tiba-tiba karena aktivitas
berat. Pasien pernah dirawat di RS karena penyakit jantung.
b. Faktor pencetus :Aktivitas
c. Sifat keluahan : sakit tumpul
d. Lokasi penyebaran :Dada kiri
e. Lamanya keluhan : 3 hari yang lalu
 f. Durasi : Tidak tentu
g. Intensitas (0-10) : 4.
h. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :istirahat
i. Diagnosa Medik : CHF
IV. Riwayat Kesehatan :
AKTIVITAS/ISTIRAHAT Pekerjaan: wiraswasta, namun pernah menjadi
Gejala (subjektif): supir
Aktivitas/hobi: sekarang pengangguran.
Keterbatasan karena penyakit: ADL partial care.
Tidur: kalau mengantuk saja, biasanya setelah
makan. Tidur siang: kalau mengantuk saja. Alat
Tanda (objektif): bantu: tidak ada. Insomnia: -. Rasa segar saat
bangun subuh.
Respon terhadap aktivitas yang dihadapi: sesak
saat beraktivitas.
Status mental: CM, GCS=15. KU: sedang.
Pengkajian neuromuscular: massa/tonus otot:
sebanding/tegap secara bilateral. Postur: tegap
Rentang gerak: sempurna. Tremor:-. Deformitas:-.
Kekuatan otot: sama pada 4 ekstremitas.
5555 5555
5555 5555
SIRKULASI Hipertensi: pasien mengatakan dulu pernah
Gejala (subjektif): hipertensi tapi sekarang tekanan darahnya sudah
terkontrol. Masalah jantung: pasien mengatakan
pernah dirawat sebelumnya di RS karena penyakit
jantung. Demam rematik: -. Edema mata kaki/kaki:
-. Flebitis: -. Penyembuhan lambat: -. Klaudikasi: -.
Ekstrimitas: kesemutan: -, kebas: -.
Batuk/hemoptisis: -. Perubahan frekuensi/jumlah
urin: - (lancar, tidak menggunakan kateter urin).
Tanda (objektif): TD: ka: berbaring: 100/70 mmHg.
Nadi: Radialis: 80x/menit. Kualitas: kuat. Irama:
teratur.
Auskultasi dada: S1 S2 normal, gallop (-).
Warna kulit: sawo matang. Pengisian kapiler: < 2
dtk.
Tanda Homan’s: -.
Kuku jari: pendek. Penyebaran/kualitas rambut:
rambut kepala sudah beruban, distribusi merata dan
subur.
Warna umum: wajah/lengan merah sehat.
Konjungtiva: pink. Sklera: putih.
INTEGRITAS EGO Faktor stress: pasien mengatakan tidak stress,
Gejala (subjektif): hanya saja kadang berpikir, gaya hidupnya dari
sederhana kemudian cukup berada dan sekarang
kembali sederhana. Cara menangani stres: berdoa
saja. Masalah finansial: menggunakan SKTM,
biaya RS dibantu oleh pamong desa. Status
hubungan: kawin. Faktor budaya: pedesaan.
Agama: Islam. Gaya hidup: menengah ke bawah.
Tanda (objektif): Perubahan terakhir: -. Perasaan: nyeri dada saat ke
kamar mandi tadi pagi.
Status emosi: tenang.
Respon psikologis yang terobservasi: tidak gelisah,
ada kontak mata.
ELIMINASI Pola BAB: 1x/hari. BAB terakhir: tadi pagi.
Gejala (subjektif): Karakter feses: pasta padat.
Perdarahan: -. Hemorrhoid: -. Konstipasi: -.
Penggunaan laksatif: -.
BAK: lancar, ke toilet sendiri, infus tidak
terpasang, panflon hanya untuk suntikan obat.
Karakter urin: kuning muda bening.
Riwayat penyakit ginjal: pernah dirawat di RS Y
Tanda (objektif): karena penyakit batu ginjal dan telah dilakukan
ESWL.
Nyeri tekan abdomen: -. Teraba massa:-. Bising
usus: 11x/menit.
MAKANAN/ CAIRAN Diit biasa: 2000 oral, makanan selalu habis. Jumlah
Gejala (subjektif): makan per hari: 3x. Minum: dibatasi maksimal
1,5L/hari. Mual: -. Muntah: -. Nyeri ulu hati: -.
Alergi/intoleransi makanan:-. Masalah mengunyah:
-.
BB/TB sekarang: 55/165. Bentuk tubuh: kurus .
Tanda (objektif): Turgor kulit: baik. Edema: -. Pembesaran tiroid: -.
Hernia: -. Halitosis: -. Kondisi gigi/gusi: baik, tidak
terdapat perdarahan. Penampilan lidah: bersih.
Bising usus: 11x/menit.
HYGIENE Aktivitas sehari-hari: tirah baring, bisa duduk dan
Gejala (subjektif): jalan ke toilet, aktivitas partial care.
Waktu mandi (yang disukai): pagi dan sore.
Tanda (objektif): Penampilan umum/ Cara berpakaian:
menggunakan baju dan celana yang bersih. Bau
badan: tidak ada.
Kulit kepala: bersih, tidak terdapat kotoran.
NEUROSENSORI Sakit kepala: -. Kesemutan: -. Stroke: -. Kejang: -.
Gejala (subjektif): Mata: isokor, ada kontak, mampu melihat dengan
baik. Telinga: bersih, kiri dan kanan mampu
mendengar dengan baik.
 Status mental: sadar. Orientasi terhadap waktu:
Tanda (objektif): baik. Afek: perhatian. Memori yang lama & baru:
jelas dan utuh..
Bicara: jelas/koheren.
Reaksi pupil: +. Kaca mata: -. Alat bantu dengar: -.
Genggaman tangan/lepas: kuat/sama.
NYERI/ TIDAK Lokasi: dada kiri. Intensitas (0-10): 4. Kualitas:
NYAMAN sakit tumpul. Durasi: tidak tentu. Penjalaran: ke
Gejala (subjektif): punggung. Faktor pencetus: aktivitas. Cara
Tanda (objektif): mengatasi: istirahat.
Mengerutkan muka: -. Menjaga area yang sakit: -.
Respon emosi: tenang.
PERNAPASAN Dispnea: -. Batuk: -.Riwayat penyakit paru:-.
Gejala (subjektif): Perokok: dulu merokok terutama setelah makan,
tidak tentu berapa bungkus/hari.Penggunaan alat
bantu pernapasan: oksigen melalui nasal kanul.
Tanda (objektif): Pernapasan, frekuensi: 20x/menit. Kedalaman:
baik. Simetri: sama, bilateral, tidak menggunakan
otot-otot asesori, tidak terdapat napas cuping
hidung.
Auskultasi: vesikuler.
Sianosis: -. Jari tubuh: -.
Karakteristik sputum: -.
Fungsi mental: CM.
KEAMANAN Alergi: -. Riwayat penyakit hubungan seksual: -.
Gejala (subjektif): Transfusi darah: -. Riwayat cidera kecelakaan: -.
Fraktur: -.Masalah punggung: -. Perubahan tahi
lalat: -. Pembesaran nodus: -. Kerusakan
penglihatan, pendengaran: -. Protese: -. Alat
Tanda (objektif): ambulatori: -.
Suhu tubuh: 36°C aksila. Diaphoresis: -. Integritas
kulit: utuh. Kemerahan: -. Laserasi: -. Ulserasi: -.
Ekimosis: -. Lepuh: -. Luka bakar: -.
Kekuatan umum: sama pada semua ekstremitas.
Tonus otot: keras. Rentang gerak: baik. Cara
berjalan: normal. Parastesia/ paralisis: -.
SEKSUALITAS Aktif melakukan hubungan seksual: tak terkaji.
Gejala (subjektif): Penggunaan kondom: tak terkaji.
Masalah/kesulitan seksual: tak terkaji. Perubahan
dalam frekuensi: tak terkaji.
Tanda (objektif): Rabas penis: tak terkaji. Gangguan prostat: tak
terkaji. Sirkumsisi: tak terkaji. Vasektomi: tak
terkaji. Melakukan pemeriksaan sendiri: tak terkaji.
Payudara/testis: tak terkaji.
Protoskopi/pemeriksaan prostat terakhir: tak
terkaji.
INTERAKSI SOSIAL Status perkawinan: kawin. Hidup dengan: 1 istri.
Gejala (subjektif): Masalah/ stress: jarang terjadi. Keluarga besar:
anak-anaknya sudah berkeluarga.
Orang pendukung lain: pak RW.
Peran: suami/ayah
Masalah yang berhubungan dengan penyakit: tidak
dapat bekerja selama sakit dan dirawat.
Bicara: jelas, dimengerti.
Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/
Tanda (objektif): orang terdekat lain: istrinya yang menjaga
suaminya,berbicara menggunakan kontak mata;
postur rileks. Pola interaksi keluarga (perilaku):
istri duduk di samping atau berdiri di depan tempat
tidur, sempat terlihat tidur berdua di tempat tidur
pasien pada pagi hari.
PENYULUHAN/ Bahasa dominan: Sunda. Melek huruf: ya.
PEMBELAJARAN Tingkat pendidikan: tamat SD. Ketidakmampuan
Gejala (subjektif): belajar: -. Keterbatasan kognitif: -. Keyakinan
kesehatan/ yang dijalankan: ke dokter ketika sakit
berat.
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan:
penyakit didapatkan karena pola hidup kurang
sehat yaitu makan daging hampir tiap hari saat
ekonomi keluarga baik..
Faktor risiko keluarga:
Diabetes: -. Tuberculosis: -. Penyakit jantung: -.
Stroke: -. TD tinggi: -. Epilepsy: -. Penyakit ginjal:
-.
Kanker: -. Penyakit jiwa: -. Lain-lain: -.
Obat yang diresepkan:
a. Captopril 2x 12,5 mg
b. Aspar K 1x1
c. ISDN 3x5 mg
d. Lasix 1x2 amp
e. Ranitidin
f. Ascardia 1x1 tab,
g. Simvastatin 1x20
h. Laxadine 1x10
i. Trizedone MR 2x1 jika TD <100
j. Ubi Q 1x1

Penggunaan alkohol: -.
Diagnosa saat masuk per dokter: CHF
Alasan dirawat per pasien:sesak napas. Riwayat
keluhan terakhir: nyeri dada. Harapan pasien
terhadap perawatan ini: ingin pulang secepatnya
 dari RS.
Bukti kegagalan untuk perbaikan: -.
Pemeriksaan fisik terakhir: tak terkaji.

Pertimbangan rencana pulang:

Rencana pulang: tak terkaji.
Sumber-sumber yang tersedia: orang: istri.
Keuangan: menggunakan SKTM, dibantu pamong
desa.
Antisipasi perubahan pola hidup: tidak melakukan
aktivitas berat, diit diberikan sesuai kondisi pasien.
Bantuan yang dibutuhkan: aktivitas perawatan diri
dibantu.
Situasi pasien: CHF
Tn. T, 61 tahun, sesak napas sejak 3 hari SMRS, tiba-tiba karena aktivitas berat.
Pasien pernah dirawat di RS karena penyakit jantung.
Hasil pemeriksaan laboratorium tgl. 6 Oktober 2019
Hematologi
Hb : 13 (13,2-17,3 gm/dl)
Ht : 48 (33-45 %)
Leukosit : 6900 (5000-10000 /cu. mm.)
Trombosit : 298 (150-440 ribu/ cu. mm.)
Eritrosit : 5770 (4400-5900 /cu. mm.)
VER/HER/KHER/RDW
VER : 83,6 (80-100 fl)
HER : 22,6 (26-34 pg)
KHER : 27 (32-36 g/dl)
RDW : 13,9 (11,5-14,5 %)
Kimia Klinik
Fungsi hati:
SGOT : 35 (0-34 U/l)
SGPT : 31 (0-40 U/l)
Jantung (09:00:48 am)
CK : 83 (<=175)
CK-MB : 17 (7-25)
Jantung (11:41:37 am)
CK : 73 (<=175)
CK-MB : 12 (7-25)
LDH : 377 (140-300)
Troponin T : <0,03
Fungsi ginjal
Ureum darah : 34 (20-40)
Creatinin darah:1,1 (0,6-1,5)
Diabetes:
Glukosa darah sewaktu: 135 (70-120 mg/dl)
Gas darah
pH : 7,439 (7,37-7,44)
pCO2 : 27,7 (35-45)
pO2 : 140,1 (83-108)
HCO3 : 18,3 (21-28)
Elektrolit darah:
Natrium : 141 (135-147 mmol/L)
Kalsium : 4,78 (3,1-5,1 mmol/L)
Klorida : 97 (95-108 mmol/L)
Sero-imunologi: Golda A/Rh (+)

Hasil pemeriksaan laboratorium tgl. 7 Oktober 2019

Hematologi
LED : 19 (0-10)
Kimia Klinik
Fungsi hati
Protein normal: 7,1 (6-8)
Albumin: 4,2 (3,4-4,8)
Globulin: 2,9 (2,5-3)
Bilirubin total: 1 (0,1-1)
Bilirubin direk: 0,4 (<0,2)
Bilirubin indirek: 0,6 (<0,6)
Fungsi ginjal
Asam urat darah: 5,6 (<7)
Diabetes
Glukosa puasa
Glukosa darah puasa: 96 (80-100)
Glukosa urin puasa/reduksi: - (-)
Glukosa PP
Glukosa darah 2 jam PP: 114 (80-145)
Glukosa urin PP/reduksi: tanpa urin (-)
Lemak
Trigliserida : 86 (<150)
Kolesterol total: 185 (<200)
Kolesterol HDL: 50 (28-63)
Kolesterol LDL: 118 (<130)
Urinalisa
Urobilinogen: 0,2 (<1)
Protein urin: trace (-)
Berat jenis: 1,025 (1,003-1,030)
Bilirubin: - (-)
Keton: - (-)
Nitrit: - (-)
pH: 6 (4,8-7,4)
leukosit: - (-)
darah/Hb: 2+ (-)
glukosa urin/reduksi: - (-)
warna: yellow (yellow)
kejernihan: clear (clear)
sedimen urin
epitel :+ (0-5)
leukosit : 2-3 (0-5)
eritrosit : 35-40 (0-2)
silinder :-
kristal : Ca oksalat (+)
bakteri :- (-)
lain-lain :- (-)

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengeluh sesak
beraktivitas, Riwayat
terakhir: nyeri dada
Sifat keluahan : sakit tumpul
Lokasi penyebaran :Dada kiri
Durasi : Tidak tentu
Intensitas (0-10) : 4.
- Klien mengatakan Pasien pernah
dirawat di RS karena penyakit
jantung.
saat - Klien menggunakan alat bantu
keluhan pernapasan: oksigen melalui nasal
kanul.
- TD: ka: berbaring: 100/70 mmHg.
Pernapasan, frekuensi: 20x/menit.
Nadi: Radialis: 80x/menit.
 - Klien mengatakan Aktivitas - Aktivitas sehari-hari klien tirah
perawatan diri dibantu. baring, bisa duduk aktivitas partial
care

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : Pola nafas tidak efektif
Gagal jantung/CHF
- Klien mengeluh sesak
saat beraktivitas, Gagal pompa ventrikel
Riwayat keluhan kanan

terakhir: nyeri dada

Sifat keluahan : sakit
Tekanan diastol
tumpul
Lokasi
penyebaran:Dada kiri Bendungan atrium kanan
Durasi : Tidak tentu
Intensitas (0-10) : 4.
Bendungan vena
- Klien mengatakan sistemik/penembunan
asam lakatat
Pasien pernah dirawat
di RS karena penyakit
jantung.
Lien / hepar

DO :
Spelenomegali/hepatome
- Klien menggunakan gali
alat bantu
pernapasan: oksigen
melalui nasal kanul. Mendesak diafragma

Sesak nafas

Pola nafas tidak

efektif
 - TD: ka: berbaring:
100/70 mmHg.
Pernapasan,
frekuensi: 20x/menit.
Nadi: Radialis:
80x/menit.

DS : Intoleransi aktivititas
Disfungsi Miokard
- Aktivitas perawatan (pemenuhan ADL)
diri dibantu
Disfungsi miokard
DO :
- Aktivitas sehari-hari
klien tirah baring, Kontraktilitas
menurun
bisa duduk aktivitas
partial care
Beban jantung meningkat

Gagal pompa ventrikel

kiri

suplai darah jaringan

menurun

Metabolisme Anaerob

Asidosis metabolik

ATP menurun

Fatigue

Intoleransi aktivititas
(pemenuhan ADL)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional

O Kriteria Hasil
1 Pola nafas Tujuan : 1. Atur posisi 1. Posisi semi
tidak efektif Gangguan semi fowler fowler dapat
pertukaran gas 2. Pantau irama mengurangi
teratasi dengan frekuensi beban kerja
Kriteria hasil : napas setiap 5 jantung dalam
1. Klien tidak jam sekali memompakan
mengeluh 3. Anjurkan darah ke
sesak klien napas seluruh tubuh
2. Sesak dalam ≤ 3x 2. Meningkatkan
berkurang selama 5 pengembangan
hingga sampai menit paru selama
hilang 4. Berikan terapi inprasi
3. Napas teratur oksegen 2 3. Menyatakan
4.  Tidak ada lt/menit adanya
tambahan otot kongesti paru /
pernapasan. pengumpulan
sekret,
menunjukkan
kebutuhan
 untuk
intervensi
lanjut.
4. Meningkatkan
konsentrasi
oksigen
sehingga dapat
menurunkan
hipoksemia
jaringan

2 Intoleransi Tujuan : 1. Kaji 5. Untuk

aktivititas Kembali dapat kemampuan menentukan
(pemenuhan beraktivitas klien sejauh sejauh mana
ADL) seperti biasanya mana dapat ketidakmampu
Kriteria : beraktivitas an klien
- Dapat dan aktivitas melakukan
memenuhi yang dapat perawatan diri
kebutuhan dilakukan secara mandiri
perawatan diri tanpa tanpa
sendiri menambah menambah
- Meningkatnya beban kerja beban kerja
toleransi jantung. jantung.
terhadap 2. Kaji tanda- 6. Hipotensi
aktivitas yang tanda vital ortostatik
diinginkan sebelum dan dapat terjadi
dilakukan. sesudah dengan
- Berkurangnya beraktivitas, aktivitas
kelemahan takikardi, karena efek
dan kelelahan disritmia, obat
yang dispnea, (Vasodilatasi),
dirasakan. berkeringat dan perpindahan
pucat/sianosi cairan
3. Kaji presipitor/ (diuretik), atau
penyebab pengaruh
kelemahan fungsi jantung.
umum, 7. Kelemahan
penumpukan adalah efek
cairan, nyeri samping
atau obat- beberapa obat
obatan. (Beta blocker,
4. Evaluasi tranquilizer,
peningkatan atau sedatif.
toleransi Nyeri dan
terhadap program
aktivitas. penekanan
5. Berikan stress
bantuan dalam memerlukan
beraktivitas energy dan
untuk menyebabkan
pemenuhan kelemahan.
kebutuhan 8. dapat
perawatan diri menunjukkan
sesuai indikasi. peningkatan
selingi periode dekompesasi
aktivitas jantung karena
dengan periode aktivitas yang
istirahat berlebihan.
6. Kolaborasi 9. Pemenuhan
dengan kebutuhan
mengikutkan perawatan diri
klien dalam klien tanpa
 program mempengaruhi
rehabilitasi stress miokard/
jantung/aktivita kebutuhan
s. oksigen
7. Dokumentasi berlebihan.
semua hasil 10. Meningkatkan
pencapaian dan proses
tindakan kesembuhan
keperawatan klien.
yang 11. Menjadi
dilaksanakan pedoman
lanjutan bagi
pelaksanaan
asuhan
keperawatan