ASUHAN KEPERAWATAN TN. Q DI RUANG ICU RS.

BHAYANGKARA PALEMBANG

Disusun oleh :

Almareta Fajrin 17142013029

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA HUSADA PALEMBANG

T.A 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN Tn. Q DI RUANG ICU RS. BHAYANGKARA
PALEMBANG

A. Pengkajian

1. Data umum
Nama inisial pasien: Tn. Q
Umur : 29 tahun
Alamat: Jl. Letnan Murod lorong lada no 164 RT 001 RW 002
Agama: Islam
Tanggal masuk rumah sakit: 07 Februari 2021
Nomor rekam medis: 485729
Bangsal: ICU
2. Pengkajian 13 domain
a. Health promotion
- Kesehatan umum:
1) Alasan masuk rumah sakit: Nafas terasa sesak dan batuk selama
kurang lebih 5 hari tidak keluar sputum, tidak nafsu makan minum
2) Tekanan darah: 130/60 mmHg
3) Nadi: 78 x/menit
4) Suhu : 37,4 oC
5) Respirasi: 26 x /menit
- Riwayat masa lalu : Keluarga mengatakan pernah dirawat di RS
hayangkara selama 1 minggu dengan keluhan sesak nafas serta nyeri
pada dada dan punggung. Riwayat OAT tahun 2019 selama 2 bulan
dan dihentikan sendiri oleh pasien.
- Riwayat pengobatan:
- Kemampuan mengontrol kesehatan:
1) Yang dilakukan bila sakit: pasien langsung datang ke pelayanan
kesehatan
- Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll): BPJS
- Pengobatan sekarang :
 No Nama Dosis
1 Cairan Nacl 8jam/kolf
2 Ceftriaxon 1x2gr
3 Levoplolaxin 1x750
4 Ranitidin 2x1
5 Dexametason 3x2
6 Vit B6 1x1
7 Combivent 3x1
8 Drip vascon 2,1cc/jam
9 terapi OAT R/H/Z/E 450/300/1000/750mg/dl

b. Nutrition
- A (Antopometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT
1) BB biasanya : 53 kg dan BB sekarang: 40 kg
2) Lingkar perut : -
3) Lingkar kepala:-
4) Lingkar dada: -
5) Lingkar lengan atas: -
6) IMT: -
- B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal:
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 6.7 14-16 g/dL
Hematrokit 22 40-48%
Limfosit 6 20-40%

- C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis:

1) Rambut : bersih tidak ada ketombe dan rambut rontok
2) Turgor kulit : tidak elastis
3) Mukosa bibir : kering
4) Conjungtiva anemis/ tidak : tidak anemis
- D (Diet) meliputi :
1) Nafsu: keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak nafsu
makan selama dirumah sakit
2) Jenis: bubur kasar
3) Frekuensi makanan yang diberikan selama dirumah sakit: 3x sehari
 - E (Energy) meliputi:
1) Kemampuan klien dalam beraktifitas selama dirumah sakit : klien
di bantu oleh pihak keluarga dalam melakukan aktivitas.
- F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi :
1) Kemampuan menelan : klien tidak mengalami kesulitan menelan
2) Mengunyah : klien tidak memiliki masalah dalam mengunyah
- Penilaian status gizi : apnometri
- Pola asupan cairan (balance cairan) meliputi:
1) Cairan masuk: ≤ 500-700cc
2) Cairan keluar: kurang lebih 400 cc
- Penilaian status cairan: dehidrasi ringan
c. Elimination
1. Sistem urinary
- Pola pembuangan urin riwayat kelainan kandung kemih
1) Frekuensi: kurang lebih 1-3 x sehari
2) jumlah: kurang lebih 400 cc
3) ketidaknyamanan: tidak ada
- Riwayat kelainan kandung kemih : tidak ada kelainan
- Pola urin
1) Jumlah: kurang lebih 400 cc
2) warna: kuning pekat
2. Sistem gastrointestinal
- Pola eliminasi : BAB kurang lebih 1-4x sehari, konsistensi cair
- konstipasi : tidak ada konstipasi
3. Sistem integumen
- Kulit
1. Integritas kulir : kulit terasa kering
2. Warna : pucat
3. Turgor kulit : abnormal
d. Activity/rest
- Istirahat/tidur:
- Jam tidur: pasien tidur 8-10 jam perhari, siang 2-3 jam perhari dan
malam 6-7 jam perhari
 - Insomnia: pasien sering terbangun dimalam hari karena mengeluhkan
sesak nafas.
- Aktivitas
- Kebiasaan olahraga: keluarga klien mengatakan bahwa pasien jarang
olahraga
- ADL ( Activity Daily Living):
1) Makan: klien dibantu oleh keluarga
2) Toileting: klien dibantu oleh keluarga
3) Berpakaian: klien dibantu oleh keluarga
- Cardio respon
- Penyakit jantung: klien tidak ada riwayat penyakit jantung
- Edema ekstermitas: tidak ada edema pada ekstermitas
- Tekanan darah: 130/60 mmHg
- Pemeriksaan jantung(inspeksi, palpasi, erkusi, auskultasi)
4. Pulmonary respon
- Penyakit sistem pernapasan : tuberukulosis
- Penggunaan O2 :klien menggunakan alat bantu napas
- Gangguan pernapasan : adanya sekret di saluran pernapasan
- Pemeriksaan paru-paru:
1) Inspeksi: dinding dada tampak simetris
2) Palpasi: fremitus kiri dan kanan sama
3) Perkusi : sonor
4) Auskultasi: terdengar bunyi bronkovesikuler, ronkhi (+)
e. Perception/cognition
1. Orientasi/kognisi
- Tingkat pendidikan: SMA
- Kurang pengetahuan : klien paham mengenai penyakitnya
- Orientasi(tempat, waktu, orang): tidak ada orientasi temat, waktu, dan
orang
2. Sensasi/persepsi
- Riwayat penyakit jantung: pasien tidak memiliki riwayat penyaki
jantung
- Penggunaan alat bantu : pasien dibantu menggunakan alat monitor
3. Komunikasi
 - Bahasa yang digunakan: pasien berkomunikasi menggunakan bahasa
palembang
5. Kesulitan berkomunikasi: klien dapat berbicara dengan cukup jelas
f. Self perception
1. Self concept/self esteem
- Perasaan cemas/takut: klien mengalami kecemasan apabila
penyakitnya tidak kunjung sembuh
6. Keinginan untuk menciderai : tidak ada
g. Role relationship
1. Peranan hubungan
- Status hubungan: klien adalah ayah dari 2 orang anak.
- Orang terdekat: klien meniliki kedekatan yang baik dengan keluarga
- Interaksi dengan orang lain: keluarga mengatakan klien cukup ramah,
mudah senyum.
h. Sexsuality
1. Identitas seksual
- Masalah/disfungsi seksual: -
- Periode menstruasi: -
- Metode KB yang digunakan: -
- Pemeriksaan SADARI: -
i. Coping/stress tolerance
1. Coping respon
- Rasa sedih/takut/cemas : klien saat ini mempunyai mekanism koping
yang negatif, karna tidak mampu melakukan aktivitas harian seperti
biasa.
j. Life principles
1. Nilai kepercayaan
- Kegiatan keagamaan yang diikuti: klien merupakan sorang yang
beragama islam
- Kemampuan berpartisipasi:klien biasanya mengikuti pengajian
- Kegiatan kebudayaan: klien tidak mengikuti kegiatan kebudayaan
k. Safety/protection
1. Alergi : klien tidak memilki alergi
2. penyakit autoimmune: klien tidak mempunyai penyakit auto immune
 3. tanda dan infeksi: tidak ada tanda dan infeksi
4. ganguan termoregulasi: klien tidak memiliki gangguan termoregulasi
l. Comfort
1. Kenyamanan/ nyeri
- Provokes (yang menimbulkan nyeri): -
- Qulity (bagaimana kualitasnya): -
- Regio (dimana letaknya): -
- Scala (berapa skalanya) -
- Time (waktu): -
2. Rasa tidak nyaman lainnya: sesak di dada
3. Gejala yang menyertai: tidak ada gejala yang menyertai
m. Growth/development
7. Pertumbuhan dan perkembangan : -
8. DDST (form dilampirkan): -
B. Data Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 6.7 14-16 g/dL
Leukosit 7.800 5.000-10.000 uL
Trombosit 386.000 150.000-400.000 uL
Hematokrit 22 40-48 %
Segmen 92 50-70 %
Limfosit 6 20-40 %
monosit 2 2-8 %

C. Analisa Data

No Data Penyebab Masalah

1 DS : Mycobacterium tuberculosis Ketidakefektifan
Pasien mengatakan sesak bersihan jalan napas
nafas dan batuk sudah ada Droplet infection
sekitar 5 hari.
DO :
Masuk lewat jalan napas
KU: lemah
RR: 23 x/ menit
Menempel pada paru
Klien tampak batuk
kering terpasang O2 3 liter
Menetap dijaringan paru
 Terjadi proses peradangan

Tumbuh dan berkembang

disitoplasma makrofag

Sarang primer/afek primer

Komplek primer

Menyebar ke organ lain

Pertahanan primer tidak

adekuat

Pembentukan tuberkel

Kerusakan membrane
alveolar

Pembentukan sputum
berlebihan

Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
2 DS : Mycobacterium tuberculosis Ganguan pertukaran
Klien mengatakan dada gas
terasa sesak Droplet infection
Klien mengatakan badan
terasa lemah
Masuk lewat jalan napas
DO:
Suhu : 37,4 ◦C
Menempel pada paru
Penafasan : 23x/mnt
Tekanan darah: 130/60
mmHg Menetap dijaringan paru
 Nadi : 78x/mnt
Tangan dan kaki terasa Terjadi proses peradangan
dingin
Klien tampak sesak nafas
Tumbuh dan berkembang
dan terpasang O2
disitoplasma makrofag

Sarang primer/afek primer

Komplek primer

Menyebar ke organ lain

Pertahanan primer tidak

adekuat

Pembentukan tuberkel

Kerusakan membrane
alveolar

Pembentukan sputum
berlebihan

Menurunnya permukaan
afek paru

Alveolus

Alveolus mengalami
konsolidasi & eksudasi

Gangguan pertukaran gas

3 DS : Mycobacterium tuberculosis Ketidakseimbangan
 Klien mengatakan nutrisi kurang dari
tidak nafsu makan & Droplet infection kebutuhan
minum
 Klien mengatakan Masuk lewat jalan napas
hanya menghabiskan
± ¼ porsi makan.
Menempel pada paru
DO :
Turgor kulit jelek, bibir
Menetap dijaringan paru
kering, Output urin: 400
cc dalam 24 jam, kelopak
mata cekung. BMI: 17,7 ( Terjadi proses peradangan
kurus ), BB: 40 : TB:
150: Tumbuh dan berkembang
Diet khusus: bubur kasar, disitoplasma makrofag
warna rambut kusam,
testur kulit jelek, HB Sarang primer/afek primer
10,81 g/dL

Komplek primer

Menyebar ke organ lain

Radang tahunan dibronkus

Berkembang dan
menghancurkan jaringan
ikat sekitar

Bagian tengah nekrosis

Membentuk jaringan keju

Secret keluar saat batuk

Batuk produktif (batuk

terus-menerus)
 Batuk berat

Distensi abdomen

Mual, muntah

Intake nutisi kurang

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

D. Masalah Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
2. Gangguan pertukaran gas
3. Ketidakseimbangan nurisi kurang dari kebutuhan

E. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d bronkospasme

2. Gangguan pertukaran gas b.d alveolus mengalami konsodilasi dan eksudasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakadekuatan
intake nutrisi
F. Intervensi Keperawatan
Nama pasien : Tn. Q Diagnosa medis : TBC
Jenis kelamin : laki-laki No. rekam medis : 485729
No. kamar bed : 03 Hari/ tanggal : Senin, 15 Februari 2021

Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan a. Kaji pola pernapasan klien
bersihan jalan napas tindakan keperawatan b. Posisikan pasien untuk
b.d bronkospasme 3x24 jam bersihan jalan memaksimalkan ventilasi
nafas klien teratasi c. Identifikasi pasien perlunya
 dengan kriteria hasil : pemasangan alat jalan bantu
a. Mendemonstrasi napas buatan
kan batuk efektif d. Ajarkan klien untuk
dan suara napas melakukan batuk efektif
yang bersih. Tidak e. Keluarkan sekret dengan
ada sianosis dan batuk atau suction
dyspneu f. Auskultasi suara napas, jika
b. Menunjukkan ada suara tambahan
jalan napas yang g. Berikan terapi oksigen
paten dengan nasal kanul 3 liter
c. Mampu per menit
mengidentifikasikan h. Monitor status oksigen klien
dan mencegah i. Kolaborasi obat sesuai
faktor yang dapat indikasi
menghambat jalan
napas
2 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan a. Monitor rata-rata kedalaman,
gas b.d alveolus tindakan keperawatan irama dan usaha respirasi
mengalami selama 3 x 24 jam b. Catat pergerakan dada, amati
konsodilasi dan pertukaran gas optimal kesimetrisan, penggunaan
eksudasi dengan kriteria hasil : otot tambahan
a. Mendemosntrasikan c. Monitor suara napas
peningkatan d. Monitor pola napas
ventilasi dan e. Monitor kelelahan otot
oksigenasi yang difragma
adekuat f. Auskultasi suara napas, catat
b. Memelihara area penurunan/ tidak adanya
kebersihan paru- ventilasi dan suara tambahan.
paru dan bebas dari g. Monitor tanda-tanda vital dan
tanda-tanda distress keadaan umum klien
pernapasan
c. Mendemontrasikan
batuk efektif dan
suara napas yang
 bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu
d. Tanda-tanda vital
dalam rentang
normal
3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan a. Kaji
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan adanya alergi makanan
kebutuhan b.d selama 3x 24 jam nutrisi b. Monitor
ketidakadekuatan klien adekuat, dengan adanya penurunan BB
intake nutrisi. kriteria hasil : c. Kaji nutrisi
a. Adanya kemampuan klien untuk
peningkatan berat mendapatkan nutrisi yang
badan sesuai dengan dibutuhkan.
tujuan d. Kaji status
b. Berat nutrisi klien (tekstur kulit,
badan ideal sesuai mukosa bibir, turgor kulit dan
dengan tinggi badan rambut)
c. Tidak ada e. Jelaskan
tanda-tanda pada klien tentang pentingnya
malnutrisi nutrisi bagi tubuh.
d. Menunjuk f. Anjurkan
kan peningkatan klien makan sedikit-sedikit
fungsi pengecepan tapi sering
dari menelan g. Kolaborasi
e. Tidak dengan tim gizi/tim
adanya penurunan mendukung nutrisi.
BB yang berarti
 G. Implementasi Keperawatan
Nama pasien : Tn. Q Diagnosa medis : TBC
Jenis kelamin: laki-laki No. rekam medis : 485729
No. kamar bed: 03 Hari/tanggal : Selasa, 16 Februari 2021

Nama &
No Diagnosa Jam Tindakan keperawatan Respon TTD
perawat
1 Ketidakefektifan 08.30  Mengkaji pola pernapasan klien  Ds : Klien mengatakan masih
bersihan jalan nafas sesak dan batuk
tidak efektif b.d 08.35  Memberikan posisi klien yang nyaman  Ds : Klien mengatakan nyaman
bronchopasme untuk memaksimalkan ventilasi setelah diganti posisinya
menjadi semi fowler
08.50  Mengajarkan klien batuk efektif  Do : klien mengikuti yg
diajarkan oleh perawat
09.40  Memberikan terapi oksigen dengan nasal  Do : klien terlihat masih sesak
kanul
09.50  Memonitor status oksigen klien  Do : Status oksigen klien 3L
10.10
 Mengkaji karakteristik batuk, menetap,
batuk pendek, basah dan karakter sekret
2 Gangguan pertukaran 10.25  Memonitor suara napas klien
gas b.d alveolus 10.30  Memonitor pola pernapasan klien  Do : pola pernapasan klien
mengalami konsodilasi 11.00  Mengauskultasi suara napas menggunakan otot bantu
dan eksudasi 11.20  Mencatat pergerakan dada dan  Do : suara napas pasien ronkhi
mengamati kesimetrisannya
11.25  Memonitor tanda-tanda vital klien
 Do : TD : 130/60
Suhu : 36,2 oC
Nadi : 70 x/ menit
Respirasi : 22x/menit
3 Ketidakseimbangan 11.30  Mengkaji adanya alergi makanan pada  Ds : Klien mengatakan tidak
nutrisi kurang dari klien mempunyai alergi terhadap
kebutuhan tubuh makanan
berhubungan dengan 11. 45  Mengkaji status nutrisi klien (tekstur  Do: bibir klien kering, turgor
ketidakadekuatan kulit, mukosa bibir, turgor kulit dan kulit tidak elastis
intake nutrisi rambut)
11.50  Menganjurkan klien untuk makan sedikit-  Ds : klien mengatakan makan
sedikit tapi sering sedikit-sedikit
12.05  Mengkaji BB pasien  Do : BB klien 42 kg
13.30  Melakukan kolaborasi dengan tim gizi/tim
mendukung nutrisi.
 Nama pasien : Tn. Q Diagnosa medis : TBC
Jenis kelamin: laki-laki No. rekam medis : 485729
No. kamar bed: 03 Hari/tanggal : Rabu, 17 Februari 2021

Nama &
Diagnosa
No Jam Tindakan keperawatan Respon TTD
keperawatan
perawat
1 Ketidakefektifan 14.00  Mengkaji pola pernapasan klien  Ds : Klien mengatakan masih
bersihan jalan napas sesak
berhubungan 14.15  Memberikan posisi klien yang nyaman  Ds : Klien mengatakan
bronkospasme untuk memaksimalkan ventilasi nyaman setelah diganti
posisinya menjadi semi fowler
14.30  Memberikan terapi oksigen dengan nasal  Ds : Klien mengatakan sudah
kanul tidak terlalu sesak ketika
diberikan terapi oksigen
14.55  Memonitor status oksigen klien  Do : Status oksigen klien 3L
15.05  Mengkaji karakteristik batuk, menetap,
batuk pendek, basah dan karakter sekret

2 Gangguan pertukaran 15.10  Memonitor suara napas klien  Do : pola pernapasan klien
gas berhubungan 15.30  Memonitor pola pernapasan klien menggunakan otot bantu
 alveolus mengalami 16.45  Mengauskultasi suara napas  Do : suara napas pasien ronkhi
konsodilasi dan 17.00  Mencatat pergerakan dada dan mengamati
eksudasi kesimetrisannya
18. 40  Memonitor tanda-tanda vital klien  Do : TD : 120/70
Suhu : 36,5 oC
Nadi : 72 x/ menit
Respirasi : 26x/menit
3 Ketidakseimbangan 18.55  Mengkaji adanya alergi makanan pada  Ds : Klien mengatakan tidak
nutrisi berhubungan klien mempunyai alergi terhadap
dengan makanan
ketidakadekuatan intake 19.00  Mengkaji status nutrisi klien (tekstur kulit,  Do: bibir klien kering, turgor
nutrisi mukosa bibir, turgor kulit dan rambut) kulit tidak elastis
19.10  Menganjurkan klien untuk makan sedikit-  Ds : klien mengatakan makan
sedikit tapi sering sedikit-sedikit
20.05  Mengkaji BB pasien
 Do : BB klien 41 kg

H. Evaluasi Keperawatan
Nama pasien : Tn. Q Diagnosa medis : TBC
Jenis kelamin: laki-laki No. rekam medis : 485729
No. kamar bed: 03 Hari/tanggal : Selasa, 16 Februari 2021

Nama & TTD

No Diagnosa keperawatan Jam Evaluasi
perawat
1 Ketidakefektifan bersihan 08.40 S:
jalan napas berhubungan Klien mengatakan masih sesak napas dan batuk

dengan bronkospasme O: - Bunyi napas vesikuler

- Klien belum dapat mengeluarkan sputum
- Klien tampak batuk/ batuk belum berkurang
- RR : 23x/mnt
- Terpasang O2 3 liter
A : Ketidakefektifan bersihan jalan napas klien belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan klien untuk melakukan batuk efektif
- Kaji / pantau pola pernapasan klien
- Beri terapi farmakologi sesuai indikasi.

2 Gangguan pertukaran gas 09.00 S : Klien mengatakan masih sesak nafas

berhubungan dengan alveolus O : TTV:

mengalami konsolidasi dan Suhu : 36,4 ◦C

Penafasan : 23x/mnt
eksudasi
Tekanan darah: 130/70 mmHg
 Nadi : 78 x/mnt
- Klien tampak pucat
- Tidak ada respirasi distress
- O2 terpasang 3 liter
A : masalah belum teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Berikan terapi farmakologi dan beri penjelasan kepada klien
tentang pentingnya minum obat yang teratur

3 Ketidakseimbangan nutrisi 10.15 S : Klien menyatakan tidak nafsu makan

berhubungan dengan O:

ketidakadekuatan intake - BB: 40 : TB: 150:

- Diet khusus: bubur kasar
nutrisi
- Testur kulit jelek
- HB 10,81 g/dL
- Klien terlihat kurus
- Mukosa bibir: kering
- Turgor kulit : jelek
- Tektur kulit: kering
- Makan : hanya ¼ porsi
A : ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
 belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Kaji status nutrisi klien (tekstur kulit, mukosa bibir, turgor
kulit dan rambut)
- Jelaskan pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.
- menganjurkan klien untuk makan sedikit-sedikit tapi
sering
- Kaji adanya alergi makanan