Surat Kuasa

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :……………….

No. KTP : ……………….

No. Hp : ……………….

Alamat :……………….

Pekerjaan :……………….

Selanjutnya disebut sebagai pihak I (pertama) dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama Lengkap : ……………….

No. KTP : ……………….

No. HP :……………….

Alamat : ……………….

Pekerjaan :……………….

Hubungan status : ……………….

Selanjutnya disebut sebagai pihak II (kedua) dengan ketentuan sebagai berikut :

Phak pertama memberikan kuasa penih kepada pihak kedua untuk melakukan :

 Mengurus ATM Bank Mandiri yang hilang dan terblokir atas nama
………………. dengan No.Rekening ……………….
 Pengurusan kepentingan lainnya, apabila ada, sehubungan dengan proses
Pengurusan ATM hilang dan terblokir.

Demikian surat kuasa ini saya buat dalam keadaan sehat secara jasmani dan rohani
tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yogyakarta, 12 Agustus 2016

Pemberi Kuasa                                                                                      Penerima Kuasa

                                                               Materai

(……………….)                                                                             
(……………….)

Contoh Surat Dari : www.BikinCV.com