ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

I DENGAN MASALAH KEPERAWTAAN

HALUSINASI

Disusun Oleh:
ETIKA FEMALE
2020207209025

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN 2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN MASALAH KEPERAWTAAN
HALUSINASI
A. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Ny. I
Alamat : jl. Satria pringsewu barat samping masjid sunan giri
Alamat :
Umur :37 tahun
Pendidikan : smp
Pekerjaan :IRT
Suku/bahasa : Jawa
Agama :Islam

Identitas Penanggung Jawab

Inisial : Ny. I
Alamat : jl. Satria pringsewu barat samping masjid sunan giri
Alamat :
Umur :50 tahun
Pendidikan : smp
Pekerjaan :IRT
Suku/bahasa : Jawa
Agama :Islam
Hubungan : ibu

B. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : ( ) ya ( √ ) tidak
2. Pengobatan sebelumnya: ( ) berhasil ( ) kurang berhasil (√ ) tidak berhasil
3. Penganiayaan: korban/usia
 Aniaya fisik
 Aniaya seksual
 Penolakan
 Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No` : 4. Kekerasan rumah tangga
Masalah Keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( √ ) ya ( ) tidak

Paman pasien, gejala mengurung diri dan sering berbicara sendiri sebelumnya
pernah di bawa ke rumah sakit jiwa dan sudah ada perubahan
Masalah Keperawatan :

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Masalah Keperawatan : adanya faktor keturunan dan pencetus

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital TD :110/70 N :80x/mnt S : 36,5 P :16x/mnt
2. Ukur TB : 156 BB : 60 ( ) turun (√ ) naik
3. Keluhan Fisik ( ) ya (√ ) tidak
 Masalah Keperawatan :

D. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

E. X
F. X
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R. Keterangan :
: Laki-laki : Hubungan erat

: Perempuan : Keturunan

X : Meninggal : Tinggal dalam satu rumah

Jelaskan
Pasien adalah anak dari Ny.I dan sudah menikah setelah ditinggalkan suaminya dia
kembali tinggal bersama ibunya
Masalah Keperawatan :

2. Konsep Diri
a ) Gambaran diri : pasien tidak menyukai mukanya dan merasa jijik
b ) Identitas diri : pasien menyadari dirinya wanita
c ) Peran : pasien menganggap dirinya seorang istri
d ) Ideal Diri : pasien menginginkan seorang anak
e ) Harga diri : pasien merasa tidak ada yang mengajaknya berkomunikasi
setelah ia sakit

Masalah Keperawatan : harga diri rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang terdekat :
suami, ibu,ayah
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat :
pasien duku aktif bekerja di usaha perorangan di sekitar rumahnya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
pasien merasa sukit berkomunikasi dengan orang lain karena pasien merasa malu
 Masalah Keperawatan : harga diri rendah

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : pasien menganut agama islam
b. Kegiatan Ibadah : selama sakaait ini pasien tidak melakukan
kewajiabnnya sebagai seorang muslimah

Masalah Keperawatan : distres spiritual

S. STATUS MENTAL
1.Penampilan
( ) tidak rapi ( ) penggunaan pakaian tidak sesuai
(√ ) cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan :
Memakai anting yang terlalu banyak
Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan
( ) cepat ( ) keras ( ) gagap ( √ ) inkoheren
( ) apatis ( ) lambat ( ) membisu ( ) tidak mampu memulai bicara

Jelaskan :
Saat dilakukan wawancara pasien menjawab tetapi tidak sesuai topik
Masalah Keperawatan :

3. Aktivitas Motorik
( ) lesu ( ) tegang ( √ ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif

Jelaskan : ingin cepat-cepat pergi saat dilakukan wawancara

Masalah Keperawatan :

4. Alam Perasaan
( √ ) sedih ( ) ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir
( ) Gembira berlebihan

Jelaskan : pasien mengalami kesedihan saat suami nya meninggalkannya

Masalah Keperawatan :

5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( √) Labil ( ) Tidak sesuai

Jelaskan : saat ada pertanyaan yg diulang apsien akanmengatakan hal yag berbeda
masalah Keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak Kooperatif ( ) Mudah tersinggung
(√ ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga

Jelaskan :
 Saat dilakukan pengkajian pasien berbicara tidak menatap
Masalah Keperawatan :
7. Persepsi / halusinasi
( √ ) Pendengaran ( √) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu

Jelaskan :
Saat malam hari ia melihat bayangan suaminya yang tidur disebelahnya, saat sediri
pasien mendengar suara suara yang mengajaknya ngobrol

Masalah Keperawatan : halusinasi

8. Proses Pikir
( ) Sircumstansial ( √ ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of idea ( ) Blocking ( ) Pengulangan pembicaraan persevarasi

Jelaskan :
Pasien saat dilakukan wawancara menjawab dengan berbelit belit dan tidak sampai
pada tujuan
Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Dipersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis

Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siap pikir ( ) kontrol pikir

Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :
10. Tingkat kesadaran
( √) Bingung ( ) Fobia ( ) Hipokondria

Disorientasi
( √ ) Waktu ( ) Tempat ( √) Orang

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
(√ ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini
( ) Konfabulasi

Jelaskan : Saat dirtanya kembali kegiatan yang baru dilakukan pasien tidak ingat
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir
 12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
( √ ) Mudah Beralih ( ) Tidak mampu berkosentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : tidak sesuai

Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir

13. Kemampuan Penilaian

( √ ) Gangguan ringan ( ) Gangguan Bermakna

Jelaskan : pasien masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti makandan

minum sendiri, jika diberikan prtanyaan ingin mandi atau makan dulu dia akan
memilih

Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir

14. Daya Titik diri

( √) Mengingkari penyakit yang diderita
( ) Menyalahkan hal-hal yang luar dirinya

Jelaskan : pasien tidak menyadari penyakit yg diderita dan merasa baik-bak saja
Masalah Keperawatan :
T. MEKANISME KOPING
Adaptif Mal adaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) reaksi lambat/berlebihan
( ) Tehnik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif (√ ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mncederai diri/orang
lain/barang
( ) Lain-lain ( ) Lain-lain
Jelaskan : ingin cepat cepat pergi saat diajak berbicara
Masalah Keperawatan : koping individu inefektif
U. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Klien berhubungan dengan dukungan kelompok spesifik : klien jarang bergaul dengan
orang sepertinya
Masalah berhungan dengan lingkungan fisik : pasien senang melakukan bersih-bersih
dilingkunganna
Masalah berhungan dengan pendidikan spesifik : klien mengatakan pendidikannya
hanya smapi smp
Masalah berhubungan dengan pekerjaan spesifik : klien bercerita pernah bekerja di
usaha perorangan membuat kripik
Masalah berhubungan dengan perumahan : klien mengatakan rumahnya baisa saja
Masalah berhubungan dengan ekonomi spesifik : klien mengatakan keuangannya pas-
pasan sambil tersenyum
Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan : klien mengatakan banyak
pelayanan kesehtan disekitar rumahnya
Jelaskan : ………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………...............
Masalah keperawatan :
KURANG PENGETAHUAN TENTANG

(√ ) Penyakit jiwa ( ) Sistem pendukung

( √ ) Faktor predisposisi ( ) Kondisi fisik
( ) Mekanisme koping ( ) obat-obatan
( ) Lain-lain

Jelaskan : pasien tidak mengetahui apa itu penyakit jiwa dan penyebabnya

Masalah keperawatan :

ANALISA DATA
N DATA MASALAH
O
Data Subjektif
Halusinasi
- Pasien mengatakan
mendengar suara suara,
melihat bayangan suaminya,
dan mencium bau-bauan amis
- Pasien mengatakan sehari
bisa lebih dari 3x mendengar
suara yg mengajak ngobrol
dirinya
- Pasien mengatakan suara
muncul pada malam hari
- Pasien mengatakan takut
ketika pasien sendirian
- Pasien mengatakan takut saat
suara suara tersebut datang
- Pasien mengatakan mengusir
suara-suara yang mengajak
bercakap
- Pasien mengatakan terahir
mendengar suara-suara tadi
malam saat ingin tidur
- Pasien mengatakan badannya
seperti ada yang menyentuh
 atau digelitik
1. Data Objektif :
- Pasien tampak melirik kekanan
dan kekiri mencari-cari sumber
suara.
- Pasien sering tertawa-tawa
sendiri
- Pasien ketika sendirian
berbicara sendiri
- Pasien tampak kesal dengan
suara-suara yang menyuruhnya
- Pasien tampak menutup telinga
- Pasien suka mondar mandir
- Pasien tampak ketakutan pada
suara-suara yang mengajak bicara
- Pasien tampak menunjuk-
nunjuk kearah tertentu
- semua yang dibicarakan oleh
paien menyangkut halusinasinya

2 Ds Isolasi sosial : menarik

diri
1. pasien mengatakan
kesepian
2. pasien mengatakan
lebih senang berada
dirumah dan
sendirian
3. pasien meangatakan
tidak berguna
DO
1. Saat diajak bicara ingin
buru-buru keluar
 2. Bebicara tetapi tidak
sesuai
3. Ds
1. Pasien mengatakan marah
jika ada yg
mengganggunya
2. Pasien mengatakantidak
suka dibilang gila
3. Pasien mengatakan ingin
memukul orang
Do:
1. tangan mengepal
2. Mata melotot
3. Berbicara kasar

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Halusinasi
2. isolasi sosial
3. rpk
4…………………………………………dst

POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan

Halusinasi

Isolasi sosial

HDR

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Halusinasi
2. Isolasi sosial
3. Rpk
4. Hdr
 18

Nama Klien : Ny. I

NO Tgl DX Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Keperawat
an
1. 09/02/2 Halusinasi Klien dapat Ekspresi wajah Sp
021 berhubunagan bersahabat, klien 1. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi,
dengan orang nampak tenang,
lain untuk membalas salam waktu terjadi, situasi pencetus,
mencegah perasaan, respon
timbulnya
halusinasi 2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi:
tujuan khusus:
Klien dapat menghardik, obat, bercakap-cakap,
membina melakukan dan melakukan kegiatan
hubungan
saling percaya 3. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik
4. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik

Sp 2
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri
pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan obat (jelaskan 6 benar: jenis,
guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat)
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik dan
minum obat

Sp 3
1. Evaluasi kegiatan latihan
menghardik & obat. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinansi dg
bercakap-cakap saat terjadi
halusinasi
3. Masukkan pada jadual kegiatan
untuk latihan menghardik, minum
obat dan bercakap-cakap
 18

Sp 4
1. Evaluasi kegiatan latihan
menghardik, obat, bercakap-
cakap dan beri pujian
2. Latih cara mengontrol Halusinasi
dengan melakukan kegiatan
harian (mulai 2 kegiatan
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik, minum
obat, bercakap-cakap dan kegiatan
harian

Sp 5
1. Evaluasi kegiatan
menghardik,obat,cakap-cakap,
kegiatan harian beri pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yg telah
mandiri
4. Nilai apakah halusinasi
terkontrol
 18

CATATAN KEPERAWATAN

NO Tgl Implementasi Evaluasi

Dx Kep
1 09 /02/2021  Evaluasi : Subjektif :
- Kemampuan klien
menghardik - Pasien mengatakan mendengar suara
- Masalah (dx) :
halusinasi suara, melihat bayangan suaminya, dan
mencium bau-bauan amis
 Implementasi - Pasien mengatakan sehari bisa lebih dari
5. mengidentifikasi
3x mendengar suara yg mengajak ngobrol
halusinasi: isi,
dirinya
frekuensi, waktu
- Pasien mengatakan suara muncul pada
terjadi, situasi
malam hari
pencetus, perasaan,
- Pasien mengatakan takut ketika pasien
respon
sendirian
6. menJelaskan cara
- Pasien mengatakan takut saat suara suara
mengontrol
tersebut datang
halusinasi:
- Pasien mengatakan mengusir suara-suara
menghardik, obat,
yang mengajak bercakap
bercakap-cakap,
- Pasien mengatakan terahir mendengar
melakukan dan
suara-suara tadi malam saat ingin tidur
melakukan kegiatan
- Pasien mengatakan badannya seperti ada
7. melatih cara
yang menyentuh atau digelitik
mengontrol
Objektif :
halusinasi dengan
- Pasien tampak melirik kekanan dan kekiri
menghardik
mencari-cari sumber suara.
8. memasuksukkan
- Pasien sering tertawa-tawa sendiri
 18

pada jadwal - Pasien ketika sendirian berbicara sendiri

kegiatan untuk - Pasien tampak kesal dengan suara-suara yang
latihan menghardik menyuruhnya
- Pasien tampak menutup telinga
 RTL - Pasien suka mondar mandir
Latih cara - Pasien tampak ketakutan pada suara-suara
mengontrol yang mengajak bicara
halusinasi dengan - Pasien tampak menunjuk-nunjuk kearah
obat (jelaskan 6 tertentu
benar, pukul 10.00
di rumah pasien A : Masalah halusinasi belum teratasi
P : lanjutkan lntervensi
1. Latih cara 6 benar minum obat

ETIKA FEMALE
2 10/02/2021 -Klien mampu Subjektif :
menjelaskan 6 benar
- Pasien mengatakan mendengar suara
obat
suara, melihat bayangan suaminya, dan
-dx halusinasi
mencium bau-bauan amis
1. Evaluasi kegiatan
- Pasien mengatakan sehari bisa lebih dari
menghardik. Beri
3x mendengar suara yg mengajak ngobrol
pujian
dirinya
2. Latih cara
- Pasien mengatakan suara muncul pada
mengontrol
malam hari
halusinasi dengan
- Pasien mengatakan takut ketika pasien
obat (jelaskan 6
sendirian
benar: jenis, guna,
- Pasien mengatakan takut saat suara suara
dosis, frekuensi,
tersebut datang
cara, kontinuitas
 18

minum obat) - Pasien mengatakan mengusir suara-suara

3. Memasukkan pada yang mengajak bercakap
jadwal kegiatan - Pasien mengatakan terahir mendengar
untuk latihan suara-suara tadi malam saat ingin tidur
menghardik dan - Pasien mengatakan badannya seperti ada
minum obat yang menyentuh atau digelitik
Objektif :
- Pasien tampak melirik kekanan dan kekiri
mencari-cari sumber suara.
- Pasien sering tertawa-tawa sendiri
- Pasien ketika sendirian berbicara sendiri
- Pasien tampak kesal dengan suara-suara yang
menyuruhnya
- Pasien tampak menutup telinga
- Pasien suka mondar mandir
- Pasien tampak ketakutan pada suara-suara
yang mengajak bicara
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Latih bercapak-cakap dengan orang lain
atau keluarga
ETIKA FEMALE
3 11/02/2021 1. Evaluasi kegiatan Subjektif :
latihan menghardik
- Pasien mengatakan mendengar suara
& obat. Beri pujian
suara, melihat bayangan suaminya, dan
2. Latih cara
mencium bau-bauan amis
mengontrol
- Pasien mengatakan sehari bisa lebih dari
halusinansi dg
3x mendengar suara yg mengajak ngobrol
bercakap-cakap saat
dirinya
terjadi halusinasi
- Pasien mengatakan suara muncul pada
3. Masukkan pada
malam hari
jadual kegiatan
- Pasien mengatakan takut ketika pasien
untuk latihan
sendirian
menghardik, minum
- Pasien mengatakan takut saat suara suara
 18

obat dan bercakap- tersebut datang

cakap - Pasien mengatakan mengusir suara-suara
yang mengajak bercakap
- Pasien mengatakan terahir mendengar
suara-suara tadi malam saat ingin tidur
- Pasien mengatakan badannya seperti ada
yang menyentuh atau digelitik
Objektif :
- Pasien tampak melirik kekanan dan kekiri
mencari-cari sumber suara.
- Pasien sering tertawa-tawa sendiri
- Pasien ketika sendirian berbicara sendiri
- Pasien tampak kesal dengan suara-suara yang
menyuruhnya
- Pasien tampak menutup telinga
- Pasien suka mondar mandir
- Pasien tampak ketakutan pada suara-suara
yang mengajak bicara
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Masukkan dalam jadwal harian
ETIKA FEMALE
4 12/02/2021 Subjektif :

- Pasien mengatakan mendengar suara

suara, melihat bayangan suaminya, dan
mencium bau-bauan amis
- Pasien mengatakan sehari bisa lebih dari
3x mendengar suara yg mengajak ngobrol
dirinya
- Pasien mengatakan suara muncul pada
malam hari
- Pasien mengatakan takut ketika pasien
sendirian
- Pasien mengatakan takut saat suara suara
 18

tersebut datang
- Pasien mengatakan mengusir suara-suara
yang mengajak bercakap
- Pasien mengatakan terahir mendengar
suara-suara tadi malam saat ingin tidur
- Pasien mengatakan badannya seperti ada
yang menyentuh atau digelitik
Objektif :
- Pasien tampak melirik kekanan dan kekiri
mencari-cari sumber suara.
- Pasien sering tertawa-tawa sendiri
- Pasien ketika sendirian berbicara sendiri
- Pasien tampak kesal dengan suara-suara yang
menyuruhnya
- Pasien tampak menutup telinga
- Pasien suka mondar mandir
- Pasien tampak ketakutan pada suara-suara
yang mengajak bicara
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Latih kegiatan harian
ETIKA FEMALE
5 133/02/2021 5. Evaluasi Subjektif :
kegiatan
- Pasien mengatakan mendengar suara
menghardik,obat
suara, melihat bayangan suaminya, dan
,cakap-cakap,
mencium bau-bauan amis
kegiatan harian
- Pasien mengatakan sehari bisa lebih dari
beri pujian
3x mendengar suara yg mengajak ngobrol
6. Latih kegiatan
dirinya
harian
- Pasien mengatakan suara muncul pada
7. Nilai
malam hari
kemampuan yg
- Pasien mengatakan takut ketika pasien
telah mandiri
sendirian
8. Nilai apakah
- Pasien mengatakan takut saat suara suara
 18

halusinasi tersebut datang

terkontrol - Pasien mengatakan mengusir suara-suara
yang mengajak bercakap
- Pasien mengatakan terahir mendengar
suara-suara tadi malam saat ingin tidur
- Pasien mengatakan badannya seperti ada
yang menyentuh atau digelitik
Objektif :
- Pasien tampak melirik kekanan dan kekiri
mencari-cari sumber suara.
- Pasien sering tertawa-tawa sendiri
- Pasien ketika sendirian berbicara sendiri
- Pasien tampak kesal dengan suara-suara yang
menyuruhnya
- Pasien tampak menutup telinga
- Pasien suka mondar mandir
- Pasien tampak ketakutan pada suara-suara
yang mengajak bicara
A : Masalah teratasi
P:-
18