Hal : Permohonan pencabutan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis

Kefarmasian (SIKTTK)

Yang terhormat
Kepala DPMPTSP Kabupaten Purbalingga
di Purbalingga
`

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Nikmakh Widyastuti, A.Md
Tempat Tanggal Lahir : Purbalingga, 20 Juni 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Penolih RT 01 RW 01 Kecamatan Kaligondang
Kabupaten Purbalingga
Lulusan : Diploma III Analis Farmasi dan Makanan 17 Agustus 1945
Semarang
Tahun Lulus : 2006
No. STRTTK : 19850620/STRTTK-33/2006/27236

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pencabutan Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIKTTK)

Nomor SIKTTK : 025/DKK/PBG/SIKTTK/IX/2016

Nama Sarana : Apotek Permata Medika
Alamat Sarana : Desa Penaruban RT 02 RW 07 Kecamatan Kaligondang
Kabupaten Purbalingga

Dikarenakan saya sudah tidak bekerja lagi di Apotek Permata Medika sejak tanggal 11
Agustus 2020, dan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) asli yang akan dicabut
2. Surat Keterangan Kerja dari Pemilik Sarana Apotek
3. Fotocopy E-KTP

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Purbalingga, 21 Januari 2021

Pemohon,

Nikmakh Widyastuti, A.Md

Hal : Permohonan pencabutan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIKTTK)

Yang terhormat
Kepala DPMPTSP Kabupaten Purbalingga
di Purbalingga
`

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Nikmakh Widyastuti, A.Md
Tempat Tanggal Lahir : Purbalingga, 20 Juni 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Penolih RT 01 RW 01 Kecamatan Kaligondang
Kabupaten Purbalingga
Lulusan : Diploma III Analis Farmasi dan Makanan 17 Agustus 1945
Semarang
Tahun Lulus : 2006
No. STRTTK : 19850620/STRTTK-33/2006/27236

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pencabutan Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIKTTK)

Nomor SIKTTK : 025/DKK/PBG/SIKTTK/IX/2016

Nama Sarana : Apotek Permata Medika
Alamat Sarana : Desa Penaruban RT 02 RW 07 Kecamatan Kaligondang
Kabupaten Purbalingga

Dikarenakan saya sudah tidak bekerja lagi di Apotek Permata Medika sejak tanggal 2
Agustus 2020, dan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) asli yang akan dicabut
2. Berita Acara Permohonan Pencabutan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIKTTK)
3. Fotocopy KTP

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Purbalingga, 15 Januari 2021

Pemohon,

Nikmakh Widyastuti, A.Md

Hal : Permohonan pencabutan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIKTTK)

Yang terhormat
Kepala DPMPTSP Kabupaten Purbalingga
di Purbalingga
`

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Nikmakh Widyastuti, A.Md
Tempat Tanggal Lahir : Purbalingga, 20 Juni 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Penolih RT 01 RW 01 Kecamatan Kaligondang
Kabupaten Purbalingga
Lulusan : Diploma III Analis Farmasi dan Makanan 17 Agustus 1945
Semarang
Tahun Lulus : 2006
No. STRTTK : 19850620/STRTTK-33/2006/27236

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pencabutan Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIKTTK)

Nomor SIKTTK : 025/DKK/PBG/SIKTTK/IX/2016

Nama Sarana : Apotek Permata Medika
Alamat Sarana : Desa Penaruban RT 02 RW 07 Kecamatan Kaligondang
Kabupaten Purbalingga

Dikarenakan saya sudah tidak bekerja lagi di Apotek Permata Medika sejak tanggal 2
Agustus 2020, dan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) asli yang akan dicabut
2. Fotocopy Berita Acara Permohonan Pencabutan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIKTTK)
3. Fotocopy KTP

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Purbalingga, 15 Januari 2021

Pemohon,

Nikmakh Widyastuti, A.Md

 BERITA ACARA
PERMOHONAN PENCABUTAN SURAT IZIN KERJA TENAGA TEKNIS
KEFARMASIAN (SIKTTK)

Bahwa pada hari ini Jumat tanggal Lima belas bulan Januari tahun Dua ribu dua puluh satu
telah dilakukan permohonan pencabutan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIKTTK)

Nama Lengkap : Nikmakh Widyastuti, A.Md

Tempat Tanggal Lahir : Purbalingga, 20 Juni 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Penolih RT 01 RW 01 Kecamatan Kaligondang
Kabupaten Purbalingga
No. STRTTK : 19850620/STRTTK-33/2006/27236
Nomor SIKTTK : 025/DKK/PBG/SIKTTK/IX/2016
Nama Sarana : Apotek Permata Medika
Alamat Sarana : Desa Penaruban RT 02 RW 07 Kecamatan Kaligondang
Kabupaten Purbalingga

Dikarenakan sudah tidak bekerja lagi di Apotek Permata Media sejak tanggal 2 Agustus
2020.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran tanpa
paksaaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purbalingga, 15 Januari 2021

Pemohon,

Nikmakh Widyastuti, A.Md