LAMPIRAN

INSTRUMEN KUESIONER

A. INSTRUMEN KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN

KEPERAWATAN DI RUANG AYUB 3 RS ROEMANI SEMARANG
Petunjuk pengisian
Berilah tanda “ “ pada kolom “ya” dan “tidak” denganjawaban anda
Beri tanda “-“ jika anda dapat jawabannya
Jawaban Keterangan
Ya Tidak
No Pertanyaan
1. Perawat memperkenalkan diri pada anda
2. Dalam melayani anda perawat bersikap sopan dan
ramah
3. Perawat menjelaskan peraturan atau tata tertib runah
sakit pada waktu pertama kali
4. Perawat menjelaskan dimana tempat yang penting
untuk kelancaran, perawatan (kamar mandi, ruang
perawat, dll.
5. Adakah perawat atau kepala ruang yang
menunjukkan pada anda tentang perawat yang
bertanggung jawab pada anda
6. Apakah perawat memperhatikan keluhan anda
7. Apakah perawat menyakan pantangan dalam hal
makan
8. Apakah perawat menanyakan nafsu makan sendiri,
apakah perawat membantu menyuapi
9. Apakah selama pasien dalam perawatan perawat
memanggil nama pasien dengan benar
10 Selama pasien dalam perawatan apakah perawat shif
pagi mengawasi keadaan pasien secara teratur
11 Selama pasien dalam perawatan apakah perawat shif
siang mengawasi keadaan pasien secara teratur
12 Selama pasien dalam perawatan apakah perawat shif
malam mengawasi keadaan pasien secara teratur
13 Selama pasien dalam perawatan apakah perawat
segera memberi bantuan bila diperlukan
14 Apakah perawat memberi penjelaskan tindakan
 keperawatan yang akan diberikan dan pengobatannya
15 Apakah perawat menanggapi keluhan anda
16 Apakah perawat tidak minta pewrsetujuan kepada
anda atau keluarga sebelum melakukan tindakan
17 Apakh setiap melakukan tindakan kepada anda
perawat tidak menutup korden atau sampiran
18 Apakah perawat memberikan keterangan penyakit
pada anda dengan lengkap dan jelas
19 Apakah perawat selalu memantau keadaan anda
secara rutin
20 Apakah perawat melakukan tindakan perawatan
dengan terampil dan percaya diri
21 Dalam hal memberikan obat apakah perawat
membantu menyiapkan atau meminumkan obat
22 Pada saat pasien dipasang infus apakah perawat
memeriksa cairan/tetesannya dan area sekitar
pemasangan jarum infus
23 Apakah fasilitas ruangan sudah memadai
24 Apakah anda merasa nyaman dirawat diruangan ini
25 Bila pasien diperbolehkan pulang apakah perawat
memberikan penjelasan entang perawatan dan
pengobatan dirumah serta pemeriksaan lanjutan
(kontrol)
27 Apakah kebersihan lingkungan ini cukup
28 Apakah anda mengetahui adanya kotak saran

B. KUESIONER PENGKAJIAN MANAGEMEN KEPERAWATAN

TERHADAP PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUANG AYUB 3
RS ROEMANI SEMARANG (Untuk Perawat Pelaksana)
Petunjuk pengisian
Berilah tanda “ “ pada kolom “ya” dan “tidak” denganjawaban anda
Beri tanda “-“ jika anda dapat jawabannya
A. Pengorganisasian
No Pertanyaan Jawaban Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah anda tahu struktur organisasi keperawatan di
 ruang Ayub 3
2. Apakah anda memahami struktur organisasi
keperawatan di ruangan Ayub 3
3. Apakah anda bertugas sesuai dengan struktur yang
sudah ditentukan
4. Apakah anda tahu yang dimaksud dengan metode
penugasan
5. Apakh tugas anda sudah diuraikan dengan jelas
6. Apakah anda mengetahui jenis metode penugasan
7. Kalau tahu apakah metode penugasan tersebut
dilaksanakan diruang arimbi

B. ACTUATING
No Pertanyaan Jawaban Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah kepala ruang melakukan pembagian jadwal
dinas
2. Apakah kepala ruang melakukan perencanaan tenaga
diruangan
3. Adakah pembagian tugas kepada masing-masing
perawat diruangan
4. Adajah uraian tugas pada masing-masing perawat
ruangan
5. Apakah anda pernah mendapatkan pelatihan yang
berkaitan dengan keperawatan
6. Apakah perawat yang berpretasi diberi penghargan
oleh kepala ruang
7. Apakh diruang arimbi perawat diberi kesempatan
untuk melanjutkan jenjang pendidikan
8. Apakah anda pernah mengikuti seminar

C. VISI dan MISI

No Pertanyaan Jawaban keterangan
Ya Tidak
1. Apakah diruangan anda terdapat visi dan misi
2. Apakah dalam pembuatan visi dan misi melibatkan
staf yang lain
3. Apakah kepala ruang saudara mensosialisasikan visi
dan misi ruangan kepada staf
4. Apakah saudara termotivasi untuk memberikan
pelayanan keperawatan sesuai dengan visi dan misi
5. Apakah visi dan misi selalu diperbarui

D. KEBIJAKAN
No Pertanyaan Jawaban Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah dalam pembuatan kebijakan melibatkan staf
2. Apakah ada harapan yang ingin dicapai dalam
pembuatan kebijakan
3. Apakah dengan kebijakan tersebut hasil yang
diharapkan bisa tercapai
4. Menurut saudara, apakh dengan adanya kebijakan
yang telah dibuat menimbulkan polemik

E. PERATURAN
No Pertanyaan Jawaban Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah diruangan saudara terdapat peaturan baku
tentang suatu kegiatan
2. Apakah dalam pembuatan protap melibatkan staf
3. Apakah kepala ruangan mensosialisasikan protap
tersebut kepada staf
4. Apakah protap yanh ditetapkan sudah sesuai dengan
permasalahan

F. MOTIVASI
No Pertanyaan Jawaban Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah gaji dan intensif yang anda terima akan
mendorong anda akan lebih giat bekerja
2. Untuk melaksanakan kegiatan kerja, apakah anda
dilengkapi sarana kerja yang cukup
3. Apakh anda pernah memperoleh penghargaan karena
hasil kerja saudara
4. Apakah penghargaan yang diberikan dapat mendorong
semangat saudara dalam bekerja
5. Apakah penilaian prestasi kerja dapat mendorong
 saudara dalam bekerja

G. TIMBANG TERIMA
No Pertanyaan Jawaban Keterangan
Ya Tidak
1. Pada saat timbang terima apakah dilakukan
komunikasi tentang kebutuhan klien dan intervensi
yang sudah dilakukan
2. Apakh anda menggunakan komunikasi terapeutik
kepada pasien
3 Apakah anda menggunakan dokumentasi sebagai salah
satu media komunikasi
4. Apakah anda dalam timbang terima menyebutkan :
a) Nama pasien
b) No. CM
c) Diagnosa medis
d) Nama dokter yang merawat
e) Keluhan klien
f) Terapi yang sudah berikan
g) Intervensi yang sudah diberikan dan yang belum
dilakukan
h) Mengevaluasi klien
5. Apakah perawat setelah selesai melakukan tindakan
langsung didokumentasi
6. Apakah dokumentasi yang anda tulis sesuai dengan
tindakan yang anda lakukan

H. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
No Pertanyaan Jawaban Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah anda dalam membuat dokumentasi sesaui
dengan standar asuhan keperawatan
2. Apakah anda menggunakan komunikasi terapeutik
kepada pasien dalam menanyakan keluhannya
No Pertanyaan Jawaban Keterangan
Ya Tidak
3 Apakah dalam pembuatan diagnosa sesuai dengan
keluhan pasien
4. Apakah dalam pembuatan intervensi seuai dengan
SMART
5. Apakah dalam pembuatan implementasi sesuai dengan
intervensi yang dibuat
6. Apakah setelah melakukan tindakan keperawatan
langsung didokumentasikan dalam catatan
perkembangan sesuai dengan SOAP

I. CONTRLING
No Pertanyaan Jawaban Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah ada penilaian kerja
2. Apakah anda sudah disosialisasikan
3 Apakah sudah dilaksanakan
4. Apaka meningkatkan kinerja anda

INSTRUMEN WAWANCARA
Pedoman wawancar untuk kepala ruang mengenai manajemen ruangan :
1. berapa jumlah perawat diruang arimbi ?
2. berapa jumlah pasien diruang arimbi?
3. berapa jumlah perawat lulus S 1 keperawatam, DIII keperawatan,
SPK?
4. berapa jumlah non keperawatan ?
5. Berapa jumlah tempat tidur yang ditempati diruang arimbi
6. bagaimana lokasi dan denah ruangan diruang arimbi ?
7. apa saja fasilitas yang terdapat diruang arimbi ?
8. apa saja fasilitas yang terdapat untuk enaga perawat diruang arimbi?
9. apa saja fasiltas peralatan dan bahan kesehatan yang terdapat diruang
arimbi?
10. apakah ada standar pelayanan keperawatan yang diberikan diruang
arimbi?
11. bagaimana pembagian kerja perawat yang berada diruang arimbi?
12. apakah metode yang telah diberikan sesuai dengan asuhan
keperawatan?
13. apa rencana kegiatan pembuatan struktur organisasi kelompok?

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

 PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Petunjuk pengisian
Berilah tanda “ “ pada kolom “ya” bila kegiatan dilakukan
Beri tanda “0“ Bila kegiatan tidak dilakuakan
No ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM MEDIK PAISEN KETERANGAN
A Pengkajian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Mencatat data yang dikaji sesuai
dengan pedoman pengkajian
2 Masalah dirumuskan berdasarkan
analisa data
Total (%)
B Diagnosa
1 DX. Keperawatan berdasarkan
masalah keperawatan
2 Disusun menurut urutan prioritas
3 Disusun menurut urutan prioritas
Total (%)
C Perencanaan
1 Rumusan perencanaan mengandung
komponen tujuan dan kriteria hasil
2 Rencana tindakan mengacu pada
rasional
Total (%)
D Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu
pada rencana perawatan
2 Perawat mengobservasi respon
pasien terhadap tindakan
keperawatan
3 Semua tindakan yang telah catat
ringkas dan jelas
Total (%)
E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
Total (%)