BAB I

PENDAHULUAN

Asuhan antenatal adalah asuhan yang diberikan kepada ibu hamil sejak konsepsi hingga
awal persalinan. Dokter atau bidan akan menggunakan pendekatan yang berpusat pada ibu dan
keluarganya dalam memberikan asuhan dengan berbagai informasi untuk memudahkannya
membuat pilihan tentang asuhan yang ia terima. Dengan memberikan asuhan antenatal yang
baik akan menjadi salah satu tiang penyangga dalam safe motherhood dalam usaha
menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan perinatal. Dalam kehamilan, pertumbuhan
dan perkembangan janin sebaiknya harus dapat diikuti dengan baik. Adanya kelainan
pertumbuhan janin seperti KMK (kecil untuk masa kehamilan), BMK (besar untuk masa
kehamilan), kelainan bawaan janin, hidramnion, kehamilan ganda ataupun kelainan letak janin
sedini mungkin harus segera terdeteksi. Bila keadaan ini baru di diagnosis pada kehamilan
lanjut, maka penyulit pada kehamilan dan persalinan akan sering dijumpai.

Pemeriksaan antenatal memegang peranan yang amat penting untuk dapat mengenal
faktor resiko secepatnya sehingga kematian atau penyakit yang tidak perlu terjadi dapat segera
dihindari. Keuntungan dilakukannya diagnosis antenatal antara lain : dapat diprediksikannya
proses persalinan, membantu pasangan untuk menentukan apakah mereka ingin meneruskan
proses kehamila, mengetahui kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi pada saat persalinan
berlangsung, membantu penatalaksanaan kehamilan tiap trimesternya, mempersiapkan calon
orang tua untuk kelahiran bayi dengan abnormalitas kongenital, dan untuk memperbaiki proses
kelahiran yang akan datang.

Di Amerika Serikat, perawatan antenatal yang terencana, sebagian besar diperkenalkan

kali oleh para perawat dan pekerja sosial. Pada tahun 1901, Ny. William Lowell Putnam dari
Boston Infant Social Service Department memulai suatu program kunjungan perawat ke para
wanita yang ikut serta dalam layanan persalinan di rumah oleh Boston Lying-in Hospital.
Program ini sedemikian sukses sehingga didirikanlah sebuah klinik pranatal pada tahun 1911.
Pada tahun 1915, J. Whitridge Williams mempelajari 10.000 persalinan di Johns Hopkins
Hospital dan menyimpulkan bahwa 40 persen dari 705 kematian perinatal dapat dicegah
dengan perawatan prenatal.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Asuhan Antenatal

asuhan antenatal adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetrik untuk
optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin
selama kehamilan. Esensi yang diuraikan oleh American Academy of Pediatrics dan American
College of Obstetricians and Gynecologists (2007) sebagai “Suatu program perawatan
antepartum paripurna yang melibatkan pendekatan terpadu terhadap perawatan medis dan
dukungan psikososial yang secara optimal dimulai sebelum konsepsi dan berlanjut sepanjang
periode antepartum”. Yang diharapkan pada Antenatal Care adalah perawatan yang ditujukan
kepada ibu hamil, yang bukan saja bila ibu sakit dan memerlukan perawatan, tetapi juga
pengawasan dan penjagaan wanita hamil agar tidak terjadi kelainan sehingga mendapatkan ibu
dan anak yang sehat. Antenatal care meliputi:

1. Antenatal Care (ANC) adalah Pengawasan sebelum persalinan terutama ditujukan pada
pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim.
2. Asuhan antenatal adalah suatu program yang terencana berupa observasi, edukasi dan
penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan
persalinan yang aman dan memuaskan.

2.2 Tujuan ANC

1. Membangun rasa saling percaya antar klien dan petugas kesehatan

2. Mengupayan terwujudnya kondisi terbaik bagi ibu dan bayi yang dikandungnya
3. Memperoleh informasi dasar tentang kesehatan ibu dan kehamilannya
4. Mengidentifikasi dan menatalaksana kehamilan resiko tinggi serta penyulit-penyulit
yang mungkin dijumpai dalam kehamilan, persalinan dan nifas
5. Memberikan pendidikan dan nasihat-nasihat kesehatan yang diperlukan dalam
menjaga kualitas kehamilan, persalinan, nifas, laktasi, merawat bayi dan keluarga
berencana
 6. Menghindarkan gangguan kesehatan selama kehamilan yang akan membahayakan
keselamatan ibu hamil dan bayi yang dikandungnya (menurunkan angka mortalitas
dan morbiditas ibu dan anak)
7. Menyiapkan fisik dan mental ibu dengan sebaik-baiknya serta menyelamatkan ibu
dan anak selama masa kehamilan, persalinan dan nifas guna tetap sehat dan normal
postpartus

Target yang harus dicapai dalam antenatal care adalah :

1. Wanita hamil sampai akhir kehamilan sekurang-kurangnya harus sama sehatnya

atau lebih sehat.
2. Adanya kelainan fisik atau psikologik harus ditemukan dan diobati secara dini.
3. Wanita melahirkan tanpa kesulitan dan bayi dilahirkan dengan kondisi sehat fisik
maupun mental.

2.3 Gambaran Umum Asuhan Antenatal

Sejak awal tahun 1990-an, pertambahan terbesar dalam asuhan antenatal adalah pada
kelompok – kelompok minoritas. Namun, seperti diperlihatkan pada gambar dibawah ini,
kesenjangan tetap ada. Pada tahun 2006, wanita Amerika – Afrika dan Spanyol dua kali lebih
besar kemungkinannya dibandingkan dengan wanita kulit putih non – Spanyol untuk memulai
asuhan antenatal setelah trimester pertama.
2.3.1 Menilai Keadekuatan Asuhan Antenatal

Sistem yang umum digunakan untuk mengukur keadekuatan asuhan antenatal adalah
indeks Kessner, dkk. Indeks Kessner ini memasukkan tiga hal dari sertifikat lahir : lama gestasi,
waktu kunjungan antenatal pertama, dan jumlah kunjungan. Namun, sistem ini tidak mengukur
kualitas asuhan dan tidak mempertimbangkan risiko relatif penyulit bagi ibu. Namun, indeks ini
masih bermanfaat untuk menilai keadekuatan asuhan antenatal.

2.3.2 Efektivitas Asuhan Antenatal

Dalam beberapa dekade terakhir, beberapa telah menyimpulkan bahwa asuhan antenatal
tidak bermanfaat, dan bahkan merugikan. Dalam sebuah tinjauan ulang, Fiscella tidak
menemukan adanya bukti kesimpulan bahwa asuhan antenatal meningkatkan hasil kelahiran.

Terdapat studi – studi lain yang meneliti efektivitas asuhan antenatal, Herbst, dkk.
(2003) mendapatkan bahwa tidak ada asuhan antenatal yang berkaitan dengan peningkatan
lebih dari dua kali lipat risiko persalinan kurang bulan. Schramm (1992) membandingkan biaya
dan manfaat asuhan antenatal pada tahun 1988 pada lebih dari 12.000 pasien Medicaid di
Missouri. Mereka melaporkan bahwa wanita dengan asuhan antenatal memiliki angka lahir
mati keseluruhan sebesar 2,7 per 1000 dibandingkan dengan 14,1 relatif (setelah penyesuaian)
untuk kematian janin sebesar 3,3. Vintzileos, dkk. Kemudian melaporkan bahwa asuhan
antenatal berkaitan dengan penurunan signifikan angka persalinan kurang bulan serta angka
kematian neonatus yang berkaitan dengan beberapa penyakit risiko tinggi yang mencakup
plasenta previa, hambatan pertumbuhan janin, dan kehamilan pascamatur.

2.4 Organisasi Asuhan Antenatal

Esensi asuhan antenatal diuraikan oleh American Academy of Pediatrics dan American
College of Obstetricians and Gynecologists (2007) sebagai “Suatu program asuhan antenatal
yang melibatkan pendekatan terpadu terhadap perawatan medis dan dukungan psikososial yang
secara optimal dimulai sebelum konsepsi dan berlanjut sepanjang periode antenatal”.

2.4.1 Perawatan Prakonsepsi

Kesehatan selama hamil bergantung pada kesehatan sebelum hamil, perawatan

prakonsepsi secara logis harus merupakan pendahuluan bagi asuhan antenatal. Program asuhan
antenatal yang menyeluruh memiliki potensi membantu wanita dengan mengurangi risiko,
mendorong gaya hidup sehat, dan meningkatkan kesiapan menjalani kehamilan.

2.4.2 Diagnosis Kehamilan

Diagnosis kehamilan biasanya berawal ketika seorang wanita datang dengan gejala
hamil, dan mungkin hasil positif uji kehamilan urin di rumah. Biasanya mereka menjalani
pemeriksaan konfirmasi urin atau darah untuk Gonadotropin Korion manusia (hCG). Pada
pemeriksaan mungkin terdapat temuan-temuan diagnostik atau yang mengarah pada kehamilan.
Sonografi sering dilakukan terutama pada kasus dengan viabilitas atau lokasi kehamilan
meragukan.

1. Gejala dan Tanda

a. Berhentinya haid
Penghentian mendadak haid pada seorang wanita sehat usia subur yang sebelumnya
mendapat haid spontan, siklis, dan teratur merupakan isyarat kuat kehamilan. Karena
itu, amenorea bukan merupakan indikasi yang handal untuk kehamilan sampai 10 hari
atau lebih setelah awitan perkiraan haid. Jika keterlambatan hingga dua daur,
kemungkinan kehamilan jauh lebih besar. Setelah konsepsi kadang terjadi perdarahan
uterus mirip haid. Satu atau dua episode duh berdarah, yang mengingatkan atau kadang
 disangka sebagai haid, tidak jarang terjadi selama bulan pertama kehamilan. Episode ini
dianggap sebagai fisiologis dan mungkin merupakan konsekuensi implantasi
blastokista.
b. Perubahan pada mukus serviks
Jika mukus serviks diaspirasi, diletakkan pada kaca objek, dapat kering dalam beberapa
menit, dan kemudian diperiksa dengan mikroskop, bentuk karakteristik yang tampak
tergantung pada tahap siklus ovum dan ada atau tidaknya kehamilan. Pada hari ke-7
sampai hari ke-18 dari siklus menstruasi, terdapat bentuk seperti daun pakis dari mukus
serviks yang kering. Setelah hampir hari ke 21, pola yang berbeda yaitu bentuk manik-
manik atau selular. Pola ini juga biasanya ditemui selama kehamilan. Kristalisasi dari
lendir, yang diperlukan untuk produksi dari bentuk daun pakis, tergantung pada
peningkatan konsentrasi sodium klorida. Konsentrasi ini, menunjukkan ada atau
tidaknya dari bentuk daun pakis ditentukan oleh serviks. Secara khusus, mukus serviks
relatif kaya sodium klorida daripada estrogen, tetapi tidak dengan progesteron, selalu
diproduksi. Sekresi progesteron bahkan tanpa pengurangan sekresi estrogen segera
untuk menurunkan konsentrasi sodium klorida ke level yang ferning tidak akan terjadi.
Selama kehamilan, progesteron biasanya mempunyai efek yang sama, meskipun jumlah
estrogen yang dihasilkan besar. Dengan demikian, jika berlebihan mukus tipis hadir dan
jika bentuk daun pakis mengembangkan pada pengeringan, awal kehamilan adalah tidak
mungkin.
c. Perubahan payudara
Secara umum perubahan anatomis pada payudara yang menyertai kehamilan bersifat
khas pada kehamilan pertama. Tetapi perubahan ini menjadi kurang nyata pada
multipara yang payudaranya mengandung sejumlah kecil bahan seperti susu atau
kolostrum selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun setelah pelahiran anak
terakhir mereka, khususnya jika anaknya disusui.
d. Mukosa vagina
Selama kehamilan, mukosa vagina biasanya tampak merah keunguan atau agak gelap
dan mengalami bendungan (tanda chadwick). Bentuk sepeti ini merupakan dugaan
kehamilan, tetapi tidak pasti.
 e. Perubahan kulit
Peningkatan pewarnaan pigmen dan perubahan dalam bentuk strie pada abdomen
adalah wajar, namun bukan merupakan diagnosis kehamilan, mungkin juga tidak ada
selama kehamilan, bisa juga didapatkan pada wanita yang menggunakan kontrasepsi
estrogen-progestin.
f. Perubahan pada uterus
Selama beberapa minggu pertama kehamilan, peningkatan ukuran uterus prinsipnya
adalah diameter anteroposterior. Pada bulan ke-12, uterus hampir bulat, dan rata-rata
uterus mencapai diameter 8 cm. Pada pemeriksaan bimanual, uterus selama kehamilan
terasa seperti adonan atau elastis dan kadang-kadang menjadi sangat lembut. Sekitar 6
sampai 8 minggu usia gestasi, pemeriksaan bimanual cervix adalah lebih kontras
dimana sekarang lebih lembut, ini adalah tanda Hegar.
g. Perubahan pada serviks
Pada cervix bertambahnya kelembutan atau elastis merupakan tanda kemajuan
kehamilan. Pada primigravida, konsistensi dari jaringan serviks lebih mirip dengan bibir
dari mulut dibandingkan dengan tulang rawan hidung yang merupakan karakteristik dari
nonpregnansi serviks. Kondisi lainnya, seperti pada kontrasepsi estrogen-progestin,
dapat menyebabkan pelembutan serviks. Pada kehamilan berlangsung, kanalis serviks
melebar sehingga ujung jari dapat masuk.
h. Persepsi gerakan janin
Secara umum, setelah satu kali kehamilan yang berhasil, seorang wanita mungkin sudah
dapat merasakan gerakan janinnya antara 16 dan 18 minggu. Seorang primipara
mungkin belum dapat merasakan gerakan janin sampai 2 minggu kemudian (18 sampai
20 minggu). Pada sekitar 20 minggu, bergantung pada bentuk tubuh ibu, pemeriksa
dapat mulai mendeteksi gerakan janin.

2.5 Pelayanan Antenatal

Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dan dijelaskan pada Antenatal Care, antara lain :

1. Makanan (diet) ibu hamil harus mendapat perhatian terutama mengenai jumlah kalori
dan protein yang berguna untuk pertumbuhan janin dan kesehatan ibu. Jumlah kalori
yang dibutuhkan oleh ibu hamil setiap harinya adalah 2.500 kalori. Pengetahuan
berbagai jenis makanan yang dapat memberikan kecukupan kalori tersebut sebaiknya
dapat dijelaskan secara rinci dan bahasa yang dimengerti oleh ibu hamil dan
keluarganya. Jumlah kalori yang berlebih dapat menyebabkan obesitas dan hal ini
merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya preeklampsia. Jumlah pertambahan
berat badan sebaiknya tidak melebihi 10-12 kg selama hamil.
 Protein (obstetri fisiologi)

Jumlah protein yang diperlukan ibu hamil adalah 85 gram per hari.Jumlah ini
lebih banyak dari kebutuhan protein wanita tidak hamil, karena pada wanita
hamil metabolisme bertambah untuk pertumbuhan janin, pertumbuhan rahim,
pertumbuhan buah dada, dan untuk pertambahan volume darah.Sumber protein
dapat diperoleh dari tumbuh-tumbuhan (kacang-kacangan) atau hewani (ikan,
ayam, keju, telur). Defisiensi protein dapat menyebabkan kelahiran premature,
anemia, dan edema.

 Kalsium

Kebutuhan kalsium ibu hamil adalah 1,5 gram per hari.Kalsium dibutuhkan
untuk pertumbuhan janin, terutama bagi pengembangan otot dan rangka.
Sumber kalsium yang mudah diperoleh adalah susu, keju, yogurt, dan kalsium
karbonat. Defisiensi kalsium dapat menyebabkan riketsia pada bayi atau
osteomalasia pada ibu.

 Zat besi

Metabolisme yang tinggi pada ibu hamil memerlukan kecukupan oksigenasi

jaringan yang diperoleh dari pengikatan dan penghantaran oksigen melalui
hemoglobin di sel-sel darah merah.Untuk menjaga konsentrasi hemoglobin yang
normal, diperlukan asupan zat besi pada ibu hamil dengan jumlah 30 mg/hari
terutama setekah trimester kedua. Zat besi yang diberikan dapat berupa ferrosus
gluconate, ferrosus fumarate, atau ferrosus sulphate.Kekurangan zat besi pada
ibu hamil dapat menyebabkan anemia defisiensi zat besi.
  Vitamin (obstetri fisiologi)

Pada binatang percobaan kekurangan vitamin dapat menimbulkan kelainan

bawaan dan abortus. Pada manusia pengaruh tersebut belum terbukti tetapi
bagaimanapun vitamin perlu untuk mencapai kesehatan yang optimal.

a. Vitamin A diperlukan untuk menambah daya tahan tubuh terhadap infeksi.

b. Vitamin B complex terdiri dari vitamin B1 (thiamin), B2 (riboflavin), asam
nicotin dan vitamin B6. Vitamin B1 adalah vitamin anti neuritis. Asam nikotin
bersifat anti pellagra. Sedangkan jika keurangan B2 menyebabkan cheilosis.
Ada kemungkinan bahwa kekurangan vitamin B complex dapat menyebabkan
perdarahan pada bayi, menambah kemungkinan perdarahan post partum, dan
atrofi dari ovaria.
c. Vitamin C penting sekali untuk pertumbuhan janin.
d. Vitamin D bersifat anti architis.
e. Vitamin E penting untuk reproduksi dan pertumbuhan embrio.
 Asam folat
Sel-sel darah merah juga memerlukan asam folat bagi pematangan sel. Jumlah
asam folat yang dibutuhkan oleh ibu hamil adalah 400 mikrogram per hari.
Kekurangan asam folat dapat menyebabkan anemia megaloblastik pada ibu
hamil.
 Air (obstetri fisiologi)

Wanita hamil harus minum cukup banyak air kira-kira 6-8 gelas sehari. Air
menambah keringat dan juga pengeluaran racun dari usus dan ginjal.
Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan anemia, abortus, partus prematurus dan
pendarahan pasca persalinan.Jika makan makanan berlebihan karena
beranggapan untuk porsi dua orang dapat menyebabkan komplikasi seperti
gemuk, pre-ekslamsia, janin besar dan sebagainya.

2. Merokok, bayi dari ibu-ibu yang merokok mempunyai berat badan lebih kecil,
sehingga ibu hamil sangat tidak diperbolehkan untuk merokok.
3. Obat - obatan, untuk ibu hamil, pemakaian obat-obatan selama kehamilan terutama
pada triwulan I perlu dipertanyakan mana yang lebih besar manfaatnya dibandingkan
bahaya terhadap janin.
4. Ibu hamil boleh melakukan pekerjaannya sehari-hari di rumah, kantor, atau pabrik.
Asalkan semua pekerjaannya bersifat ringan. Kelelahan harus dicegah dengan cara
diselingi istirahat. Di Indonesia wanita hamil diberi cuti hamil selama 3 bulan, 1,5
bulan sebelum bersalin dan 1,5 bulan sesudahnya. Tidak ada gunanya wanita hamil
berbaring terus-menerus seperti orang sakit, karena istirahat yang lama akan
melemahkan otot dan memberikan waktu untuk berfikir yang bukan-bukan. Istirahat
yang diperlukan adalah 8 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari.
5. Perawatan tubuh dan pakaian
Wanita hamil harus menggunakan pakaian yang longgar, bersih dan tidak ada ikatan
yang ketat pada daerah perut. Kebersihan tubuh harus terjaga selama kehamilan.
Perubahan anatomik pada perut, area genitalia/ lipat paha, dan payudara menyebabkan
lipatan-lipatan kulit menjadi lebih lembab dan mudah terinvasi oleh mikroorganisme.
Sebaiknya gunakan pancuran atau gayung saat mandi, tidak dianjurkan berendam
dalam bathtub dan melakukan vaginal touché. Gunakan pakaian yang longgar, bersih,
dan nyaman dan hindarkan sepatu berhak tinggi dan alas kaki keras (tidak elastis) serta
korset penahan perut. Lakukan gerak tubuh ringan, misalnya berjalan kaki, terutama
pada pagi hari.Jangan melakukan pekerjaan rumah tangga yang berat dan hindarkan
kerja fisik yang menimbulkan kelelahan fisik yang berlebihan. Beristirahat cukup,
minimal 8 jam pada malam hari dan 2 jam di siang hari. Ibu tidak dianjurkan
melakukan kebiasaan merokok selama hamil harena dapat menyebabkan vasopasme
yang berakibat anoksia janin, berat badan lahir rendah (BBLR), prematuritas, kelainan
congenital, dan solusio plasenta.
6. Buang air besar, pada wanita hamil kemungkinan mengalami obstipasi karena kurang
gerak badan, peristaltik usus kurang karena pengaruh hormon, dan tekanan rektum
oleh kepala. Akibat obstipasipanggu berisi penuh oleh usus yang berisi feces dan
uterus yang membesar, maka hal tersebut dapat menimbulkan bendungan di dalam
panggul. Bendungan ini memudahkan timbulnya haemorroid dan
 pyelitis.Pencegahannya ialah dengan minum banyak air, gerak badan yang cukup,
makan yang banyak mengandung serat seperti sayur dan buah.
7. Coitus, pada wanita yang mudah keguguran sebaiknya tidak melakukan coitus pada
hamil muda. Jika ingin melakukan coitus pada hamil muda, harus dilakukan secara
hati-hati. Coitus pada akhir kehamilan juga lebih baik dihindarkan, karena kadang-
kadang menimbulkan infeksi pada persalinan dan nifas serta dapat memecahkan
ketuban pada multipara. Selain itu sperma mengandung prostaglandin yang dapat
menimbulkan kontraksi uterus.
8. Kesehatan jiwa, karena ketenangan jiwa sangatlah penting dalam menghadapi
persalinan sehingga bukan saja dianjurkan untuk melakukan latihan-latihan fisik tetapi
juga latihan kejiwaan.
2.5.1 Perawatan Payudara
Payudara perlu dipersiapkan sejak sebelum bayi lahir sehingga dapat segera berfungsi
dengan baik pada saat diperlukan. Pengurutan payudara untuk mengeluarkan sekresi dan
membuka duktus dan sinus laktiferus, sebaiknya dilakukan secara hati-hati san benar karena
pengurutan yang salah dapat menimbulkan kontraksi pada rahim. Membasahi areola dan
puting susu secara lembut dapat mencegah retak dan lecet. Untuk sekresi yang mongering
pada puting susu, lakukan pembersihan dengan menggunakan campuran gliserin dan alkohol.
Karena payudara menegang, sensitive, dan menjadi lebih berat, maka gunakan penopang
payudara yang sesuai (brassiere).
2.5.2 Perawatan Gigi
Paling tidak dibutuhkan dua kali pemeriksaan gigi selam kehamilan, yaitu pada
trimester pdertama dan ketiga. Penjadwalan pada trimester pertam dikaitkan dengan
hiperemesis dan ptialisme (produksi air liur yang berlebihan) sehingga kebersihan rongga
mulut harus selalu terjaga.Pada trimester ketiga terkait dengan adanya kebutuhan kalsium untuk
pertumbuhan janin sehingga perlu diketahui apakah terdapat pengaruh yang merugikan pada
gigi ibu hamil.Dianjurkan untuk selalu menyikat gigi setelah makan karena ibu hamil sangat
rentan terhadap terjadinya caries dan gingivitis.

2.6 Standard Pelayanan

Dalam melaksanakan pelayanan Antenatal Care, ada tujuh standar pelayanan yang harus
dilakukan oleh bidan atau tenaga kesehatan yang dikenal dengan 7 T, yaitu :

1. Timbang berat badan

Dengan pola ini, maka mereka yang sudah terlanjur mengalami penambahan berat
badan tinggi masih memiliki harapan untuk melahirkan secara normal sesuai dengan hitungan
masa kehamilan dan bebas dari kemungkinan komplikasi. Berat badan dalam trimester ke III
tak boleh bertambah lebih dari 1 kg seminggu atau 3 kg sebulan. Penambahan yang lebih dari
batas-batas tersebut diatas disebabkan oleh penimbunan (retensi) air dan disebut pra edema.
Taksiran berat janin dapat ditentukan berdasarkan rumus Johnson Toshack. Perhitungan
penting sebagai pertimbangan memutuskan rencana persalinan secara spontan. Rumus
tersebut adalah :

Taksiran Berat Janin (TBJ) = (Tinggi fundus uteri (dalam cm) - N) x 155

Dengan interpretasi hasil :

N = 11 bila kepala masih berada di bawah spina ischiadika

N = 12 bila kepala masih berada di atas spina ischiadika

N = 13 bila kepala belum lewat PAP

2. Mengukur Tekanan darah, untuk mengetahui apakah ada hipertensi atau tidak. Karena
hipertensi dapat menimbulkan preeklampsia, solusio plasenta, IUGR, IUFD dan
lainnya.
3. Ukur Tinggi fundus uteri (TFU)
 Gambar1. Tinggi fundus uteri dan taksiran usia kehamilan

a. Mengukur tinggi fundus uteri adalah untuk memantau tumbuh kembang janin.
b. Untuk mengetahui usia kehamilan.
c. Pada kehamilan diatas 20 minggu fundus uteri diukur dengan pita ukur (cm).
d. Jika usia kehamilan kurang dari 20 minggu menggunakan petunjuk-petunjuk
badan.

Umur Tinggi Fundus Uteri

Kehamilan
12 minggu 3 jari diatas simpisis
16 minggu ½ simpisis – pusat
20 minggu 3 jari dibawah pusat
24 minggu Setinggi pusat
28 minggu 3 jari diatas pusat
32 minggu ½ pusat – prosessus xyphoideus
36 minggu 3 jari dibawah prosessus xyphoideus
40 minggu 2 jari dibawah prosessus xyphoideus

4. Pemberian imunisasi TT lengkap

 TT1 dapat diberikan pada kunjungan ANC pertama.
 TT2 diberikan 4 minggu setelah TT1, lama perlindungan 3 tahun.
 TT3 diberikan 6 bulan setelah TT2, lama perlindungan 5 tahun.
 TT4 diberikan 1 tahun setelah TT3, lama perlindungan 10 tahun.
 TT5 diberikan 1 tahun setelah TT4, lama perlindungan 25 tahun / seumur hidup.
5. Pemberian Tablet Fe
 Tablet Fe dapat diberikan setelah rasa mual hilang.
 Pemberian minimal 90 tablet selama kehamilan.
 Tablet Fe tidak boleh diminum bersama kopi atau teh.
 Tablet Fe bisa diberikan secara bersamaan dengan vitamin C.
6. Tes terhadap penyakit menular seksual.
7. Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan.
2.7 Fungsi ANC

Untuk dapat mendeteksi sedini mungkin segala kelainan yang terdapat pada ibu dan
janinnya, dilakukan pemeriksaan fisik diagnostik mulai dari anamnesa yang teliti sampai
dapat ditegakkan diagnosa diferensial dan diagnosa sementara beserta prognosisnya.

2.7.1 Anamnesa

Anamnesa dimulai dari anamnesa pribadi seperti nama, umur, pendidikan, suku/
bangsa, pendapatan perbulan, alamat, baik ibu maupun suaminya. Dari anamnesa pribadi
dapat diambil sesuatu mengenai nilai sosial, budaya, ekonomi, agama dan lingkungannya,
yang dapat mempengaruhi kondisi ibu dan keluarganya. Umur penting, karena ikut
menentukan prognosa kehamilan.Kalau umur terlalu lanjut atau terlalu muda maka persalinan
lebih banyak resikonya. Kondisi lingkungan seta kebiasaan yang dapat merugikan kesehatan,
misalnya tempat tinggal (daerah kumuh/miskin), kita dapat memprediksi apakah ibu ini
tergolong Kehamilan Resiko Tinggi non Kehamilan Resiko Tinggi.

Anamnesa keluhan utama yang dirasakan saat ini dan keluhan tambahan ditanyakan
jenis dan sifat gangguan yang dirasakan serta lamanya mengalami gangguan tersebut,
kemudian ditelaah anamnese utama tersebut lebih rinci. Juga dianamnese mengenai riwayat
hamil muda, apakah ada pening, mual, muntah, hipersalivasi (emesis gravidarum) dan
hiperemesis gravidarum. Riwayat hamil yang sekarang, apakah ada mual, muntah,
hipersalivasi, bagaimana dengan nafsu makan, miksi ( kencing ), defekasi ( BAB ), tidur,
apakah ada trauma abdomen (perut), Bila mulai merasa pergerakan anak, kalau kehamilan
masih muda adakah mual, muntah, sakit kepala, perdarahan, kalau kehamilan sudah tua
adakah bengkak di kaki atau muka, sakit kepala, perdarahan, sakit pinggang, dll. Edema
dalam kehamilan dapat disebabkan oleh toxaemia gravidarum atau oleh tekanan rahim yang
membesar pada vena-vena dalam panggul yang mengalirkan darah dari kaki, tetapi juga oleh
defisiensi vitamin B1, hipoproteinemia, dan penyakit jantung.

Anamnesa mengenai riwayat persalinan sebelumnya dan bagaimana proses

persalinannya, apakah spontan atau operatif obstetri, apakah pernah abortus, partus
immaturus, prematurus sebelumnya. Kemudian apakah anaknya masih hidup sampai
sekarang, atau meninggal disebabkan penyakit apa, apakah pernah melahirkan anak kembar,
 kelainan kongenital (cacat bawaan), dan lain-lain, sehingga kita dapat menyimpulkan apakah
ibu tergolong dalam Bad Obstetrics History (BOH) / riwayat obstetri yang jelek.

Anamnesa mengenai haid, menarche, teratur atau tidak, siklus, banyaknya, lamanya,
apakah ada dismenorea, fluor albus, pruritus vulvae ( gatal pada kemaluan ),usia kehamilan,
kapan hari pertama haid terakhir, sehingga kita dapat menentukan taksiran tanggal
persalinannya (TTP). Bila hari pertama haid terakhir diketahui, maka dapat dijabarkan
taksiran tanggal persalinan memakai rumus Naegele :

TTP = hari+7 , bulan -3 , tahun + 1 HT

Anamnesa mengenai penyakit-penyakit yang pernah diderita sebelum dan selama hamil
ini, apakah pernah DM, Tifus, Hepatitis, HIV, Sifilis, Herpes Genitalia Rubella, sakit Jantung,
sakit Paru, sakit Ginjal, sakit Tiroid, Anemia, apakah ibu ini perokok, alkoholism dan obat-
obatan terutama narkoba, dan lain-lain.

2.7.2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Status Present (kondisi saat ini): Keadaan umum Kesadaran, keadaan
emosional, gizi, nadi, TD, Pernafasan, Cyanose, Dyspnoe, suhu, anemis, turgor, berat
badan,tinggi badan.Bila ada tanda-tanda kedaruratan, maka ibu segera dikirim ke ruang rawat
inap untuk penanganan selanjutnya.

Pemeriksaan status lokalis : kepala, muka, cloasma gravidarum, mulut, gigi (apakah ada
caries), tonsil/faring (apakah ada tonsilitis/faringitis), hal ini perlu diperhatikan karena
merupakan infeksi fokal yang dapat menyebabkan gangguan pada ibu hamil dan janinnya yang
lebih serius, pemeriksaan mata, kuping, hidung, rambut, kelenjar tiroid, dan lain-lain.
a. Inspeksi

 abdomen diperiksa bentuk dan ukuran abdomen, varises, jaringan parut, gerakan janin
dan lain-lain

b. Palpasi

pada pemeriksaan palpasi, ibu diminta untuk berbaring terlentang, kepala dan bahu
sedikit lebih tinggi dengan memakai bantal. Pemeriksa berdiri di sebelahkanan ibu hamil.
Dengan sikap hormat lakukanlah palpasi bimanual terutama pada pemeriksaan perut dan
payudara. Palpasi abdomen dilakukan untuk menentukan besar dan konsistensi rahim (tinggi
fundus), bagian-bagian janin, letak dan presentasi, gerakan janin, sejauh mana bagian terbawah
bayi masuk pintu atas panggul, dan kontraksi Rahim Braxton-Hicks dan hiss.Palpasi dapat
dilakukan dengan beberapa cara, yaitu :

 Knebel
Palpasi dilakukan guna menentukan letak kepala dengan cara bagian bawah dipegang
dan fundus uteri digerakkan ke kiri dan kanan.Jika gerakan bagian bawah negatif, maka
artinya kepala.Bila positif, artinya bokong.
 Budin
Palpasi dilakukan guna menentukan letak punggung anak dengan cara tangan kiri
menekan fundus uteri ke bawah, akan dirasakan bagian mana yang memberi tahanan
besar.
 Leopold
Pemeriksaan presentasi dan posisi janin : Pasien diminta mengosongkan kandung kemih
dan kemudian diminta untuk berbaring telentang dengan lutut semifleksi.

LEOPOLD I

 Pemeriksa berdiri sebelah kanan penderita, dan melihat ke arah muka penderita
 Kedua telapak tangan pemeriksa diletakkan pada puncak fundus uteri.
 Tentukan tinggi fundus uteri untuk menentukan usia kehamilan dan tentukan
konsistensi uterus
 Rasakan bagian janin yang berada pada bagian fundus (bokong atau kepala atau
kosong).Sifat kepala ialah keras, bundar, dan melenting, sifat bokong ialah lunak,
kurang bundar, dan kurang melenting, pada letak lintang fundus uteri kosong.
 Gambar 2. Palpasi Leopold I

LEOPOLD II

 Kedua telapak tangan pemeriksa bergeser turun kebawah sampai disamping kiri dan
kanan umbilikus.
 Tentukan bagian punggung janin untuk menentukan lokasi auskultasi denyut jantung
janin nantinya.
 Tentukan bagian-bagian kecil janin, pada letak lintang tentukan ketak kepala janin.

Gambar 3. Palpasi Leopold II

LEOPOLD III

 Pemeriksaan ini dilakukan dengan hati-hati oleh karena dapat menyebabkan perasaan
tak nyaman bagi pasien
  Bagian terendah janin dicekap diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan untuk
menentukan bagian terbawah janin
 Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan ditentukan apakah sudah
mengalami engagement atau belum.

Gambar 4. Palpasi Leopold III

LEOPOLD IV

 Pemeriksa merubah posisinya sehingga menghadap ke arah kaki pasien.

 Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin.
 Ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas panggul, dan berapa
masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul.
 Jika kita rapatkan kedua tangan pada permukaan dari bagian terbawah dari kepala yang
masih teraba dari luar dan :
a Kedua tangan itu convergent, hanya bagian kecil dari kepala turun ke dalam rongga.
b Jika kedua tangan itu sejajar, maka separuh dari kepala masuk ke dalam rongga
panggul.
c Jika kedua tangan divergent, maka bagian terbesar dari kepala masuk ke dalam
rongga panggul dan ukuran terbesar dari kepala sudah melewati pintu atas panggul
 Gambar 5. Palpasi Leopold IV

Tonjolan kepala pada fleksi disebabkan oleh daerah dahi, sedangkan pada letak defleksi
oleh belakang kepala.Kalau tonjolan kepala bertentangan dengan bagian kecil, maka anak
dalam letak defleksi.Leopold IV tidak dilakukan, kalau kepala masih tinggi. Palpasi secara
Leopold yang lengkap ini, baru dapat dilakukan kalau janin sudah cukup besar kira-kira dari
bulan VI ke atas.
Sebelum bulan ke VI biasanya bagian-bagian anak belum jelas, jadi kepala belum dapat
ditentukan begitu pula punggung anak.Sebelum bulan ke VI cukuplah untuk menentukan
apakah ada benda (janin) yang melenting ke seluruhannya di dalam rahim (ballottement in
toto). Ballottement di dalam rahim boleh dianggap tanda kehamilan pasti. Sebelum bulan ke III
uterus tak dapat diraba dari luar dan untuk mencari perubahan dalam besarnya, bentuknya, dan
konsistensinya dilakukan toucher atau pemeriksaan dalam.
c. Auskultasi
Pemeriksaan melalui auskultasi digunakan untuk mendengar denyut jantung janin. Alat
yang digunakan adalah stetoskop monokuler yang dapat mendengar denyut jantung janin pada
pada usia kehamilan 18-20 minggu ke atas. Dengan adanya denyut jantung janin dapat
memastikan adanya kehamilan, janin hidup serta letak janin di dalam uterus.Suara auskultasi
yang berasal dari janin dapat berupa, denyut jantung janin, gerakan janin dan bising tali pusat.
Sedangkan suara yang berasal dari ibu dapat berupa, denyut aorta, bising uterus, bising usus.

Cara menghitung denyut jantung janin :

 Dihitung dalam 5 detik dan dilakukan sampai 3 kali. Hasilnya dijumlah dan dikalikan 4.
 Denyut jantung normal : 120-152 kali/menit
 Daerah yang terjelas guna mendengarkan denyut jantung janin disebut punctum
maksimum. Ketika mendengarkan denyut jantung janin, perhatikan frekuensi dan irama.
 Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh pada genitalia eksterna dan bila perlu dapat
pula dilakukan pemeriksaan dalam untuk kasus-kasus tertentuyang tidak memiliki kontra
indikasi seperti dugaan plasenta previa untuk mengetahui keadaan panggul dan turunnya bagian
bawah anak, apakah dalam keadaan inpartu, dan lain sebagainya. Pemeriksaan dalam biasanya
dilakukan pada pemeriksaan pertama pada hamil muda dan sekali lagi pada kehamilan ± 8
bulan untuk menentukan keadaan panggul. Fungsi pemeriksaan dalam adalah :

 Menentukan bagian terbawah janin.

 Kalau bagian yang terbawah adalah kepala dapat ditentukan posisi ubun-ubun kecil,
ubun-ubun besar, dagu, hidung, orbita dan mulut.
 Kalau letak sungsang dapat teraba anus, sacrum dan tuber ischii.
 Menentukan pembukaan serviks.
 Mengevaluasi keadaan vagina, serviksa dan panggul.

Indikasi pemeriksaan dalam :

1. Jika pemeriksaan luar, kedudukan janin tidak dapat ditentukan.
2. Jika ada sangkaan kesempitan panggul atau CPD.
3. Jika persalinan tidak maju.
4. Untuk menentukan nilai pelvis :
 Pendataran serviks.
 Pembukaan serviks.
 Konsistensi serviks.
 Turunnya bagian terbawah janin menurut hodge.

Seorang multipara yang sudah beberapa kali melahirkan anak aterm serta spontan, dapat
disimpulkan memilki panggul yang cukup luas.Walaupun begitu dalam keadaan tertentu pada
beberapa multipara, dapat terjadi penyempitan jalan lahir yang disebabkan oleh tumor tulang
(osteoma, osteofibroma) yang berasal dari daerah panggul ataupun yang berasal dari daerah
jaringan lunak disekitar jalan lahir.
Ciri-ciri panggul sempit :
1. Pada primigravida kepala belum turun pada bulan terakhir.
2. Pada multipara jika dalam anamnesis, proses persalinan yang terdahulu sukar (riwayat
obstetrik jelek).
3. Jika terdapat kelainan letak pada hamil tua.
4. Jika tubuh ibu menunjukkan kelainan seperti kifosis, skoliosis ataupun kelainan pada
tulang-tulang ekstremitas.
5. Jika ukuran luar sempit
Pemeriksaan dan pengukuran panggul biasanya dilakukan dengan toucher guna
menentukan luasnya jalan lahir. Pemeriksaan ini hanya dilakukan sekali selama masa
kehamilan. Biasanya terjadi pada bulan ke-8. Hal-hal yang perlu dinilai dalam pemeriksaan ini
adalah :

Gambar 6. Pemeriksaan Panggul

1. Conjugata diagonalis.
2. Apakah linea innominata teraba seluruhnya atau hanya sebagian.
3. Keadaan sacrum apakah konkaf dalam arah atas bawah dan dari kiri ke kanan.
4. Keadaan dinding samping panggul apakah lurus atau konvergen.
5. Apakah spina ischiadicae menonjol.
6. Keadaan os pubis : adakah exostose.
7. Keadaan arcus pubis.

Gambar 7. Bidang Hodge

Bidang-bidang Hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai manakah bagian
terendah janin turun dalam panggul pada persalinan.

 Hodge 1 : Bidang yang dibentuk sejajar dengan pintu atas panggul antara bagian atas
symphysis dan promotorium.
 Hodge 2 : sejajar dengan H 1 terletak setinggi bagian bawah symphysis.
  Hodge 3 : sejajar dengan H 1 dan H 2 terletak setinggi spina ischiadica
 Hodge 4 : sejajar dengan H 1, H 2, dan H 3 terletak setinggi os coccygis.

2.7.3 Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium (darah, urine, feses) rutin

a. Darah
 Hb 3 bulan sekali karena pada orang hamil sering timbul anemia karena
defisiensi Fe.
 Reaksi serologis (WR).
 Kadar gula darah.
 Golongan darah ditentukan supaya kita cepat dapat mencarikan darah
yang cocok jika penderita memerlukannya.
b. Urine
 Glukosa dalam urine orang hamil harus dianggap sebagai gejala penyakit
diabetes kecuali kalau kita dapat membuktikan bahwa hal-hal lain yang
menyebabkannya. Pada akhir kehamilan dan dalam nifas reaksi reduksi
dapat menjadi positif oleh adanya laktosa dalam urine.
 Zat putih telur positif dalam urine pada nefritis, toxaemia gravidarum,
dan radang dari saluran kencing.
 Sedimen
c. Feses
 Telur cacing
2. USG (Ultrasonografi)
Dapat mengetahui kelainan kongenital, jumlah air ketuban, posisi anak, keadaan
plasenta, dan lain-lain.
3. Skrinning
Untuk mengetahui infeksi saluran kencing dan penyakit hubungan seksual.
4. Pemeriksaan radiologi
5. amnioskopi

2.8 Jadwal Kunjungan

 Pemeriksaan kehamilan hendaknya dilakukan sedini mungkin ialah segera setelah
seorang wanita merasakan diri hamil, supaya dokter atau bidan mempunyai waktu yang cukup
banyak untuk mengobati atau memperbaiki keadaan-keadaan yang kurang memuaskan.
1. Jadwal melakukan pemeriksaan Antenatal Care sebanyak 12 - 13 kali selama
kehamilan. Di negara berkembang pemeriksaan Antenatal Care dilakukan sebanyak 4
kali sudah cukup sebagai kasus tercatat.

 Pemeriksaan pertama dilaksanakan segera setelah diketahui terlambat

haidnya satu bulan.
 Pemeriksaan ulang setiap dua minggu sampai umur kehamilan delapan
bulan.
 Pemeriksaan ulang setiap minggu sesudah umur kehamilan delapan
bulan sampai terjadinya persalinan.
2. Kunjungan Antenatal Care sebaiknya dilakukan 4 kali selama kehamilan yaitu trimester
pertama 1 kali, trimester kedua 1 kali dan trimester ketiga 2 kali.
3. Perlu segera memeriksakan kehamilan bila dilaksanakan ada gangguan atau bila janin
tidak bergerak lebih dari 12 jam.
4. Pada kehamilan tanpa penyulit jadwal kunjungan cukup 4 kali selama kehamilan.
Kunjungan pertama dilakukan 1 kali hingga usia kehamilan 28 minggu, lalu 1 kali
kunjungan selama kehamilan 28-36 minggu, dan 2 kali kunjungan pada usia kehamilan
diatas 36 minggu. Tetapi bila kehamilan dengan resiko tinggi atau dengan penyulit
perhatian dan jadwal kunjungan harus lebih sering.
Dari kunjungan satu ke kunjungan berikutnya sebaiknya dilakukan pencatatan:
1. Keluhan yang dirasakan ibu hamil
2. Hasil pemeriksaan setiap kunjungan
Umum
 Tekanan darah
 Respirasi
 Nadi
 Temperatur tubuh

Abdomen

 Tinggi fundus uteri

 Letak janin (setelah 34 minggu)
 Presentasi janin
 Denyut jantung janin

Pemeriksaan tambahan
  Proteinuria
 Glukosuria
 Keton
3. Menilai kesejahteraan janin
Untuk menilai kesejahteraan janin pada kehamilan resiko tinggi dapat dilakukan
berbagai jenis pemeriksaan atau pengumpulan informasi, baik yang diperoleh dari ibu hamil
maupun pemeriksaan oleh petugas kesehatan.Pemeriksaan yang memerlukan peralatan
canggih umumnya dilakukan alat pencatat denyut jantung janin (kardiotokografi) dan
ultrasonografi yang disebut dengan pemeriksaan profil biofisik janin (biophysic profile).
Berbagai jenis pemeriksaan tersebut adalah:

 Pengukuran tinggi fundus uteri terutama usia kehamialn >29 minggu yang akan
disesuaikan dengan usia kehamilan saat pemeriksaan dilakukan. Tinggi fundus yang
normal sama dengan usia kehamilan.
 Gerakan menendang atau tendangan janin (10 gerakan/12 jam)
 Gerakan janin
 Gerakan janin yang menghilang dalam waktu 48 jam dikaitkan dengan hipoksia
berat atau janin meningggal
 Denyut jantung janin
 Ultrasonografi

Bila usia kehamilan memasuki 34 minggu, selainpemeriksaan diatas, juga dilakukan

pemeriksaan tentang:

 Penilaian besar janin, letak dan presentasi

 Penilaian luas panggul

BAB III
 KESIMPULAN

Antenatal Care merupakan perawatan atau asuhan yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk memfasilitasi hasil yang sehat dan positif bagi ibu
hamil maupun bayinya dengan jalan menegakkan hubungan kepercayaan dengan ibu,
mendeteksi komplikasi yang dapat mengancam jiwa, mempersiapkan kelahiran dan
memberikan pendidikan kesehatan.

Asuhan Antenatal itu sendiri penting unuk menjamin proses alamiah kelahiran berjalan
normal dan sehat, baik kepada ibu maupun bayi yang akan dilahirkan. Tujuan dari asuhan
Antenatal Care adalah untuk memantau kemajuan kehamilan dan memastikan kesehatan ibu
serta tumbuh kembang bayi, juga untuk meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik,
mental dan sosial ibu. Disamping itu Antenatal Care juga bertujuan untuk mengenali secara
dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil termasuk
riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan, mempersiapkan persalinan yang
cukup bulan, melahirkan dengan selamat baik ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal
mungkin, mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI ekslusif,
mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kesehatan bayi agar dapat tumbuh dan
berkembang secara optimal. Kehamilan risiko tinggi dapat dicegah dan diatasi dengan baik bila
gejalanya ditemukan sedini mungkin sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikannya, dan
kenyataannya, banyak dari faktor resiko ini sudah dapat diketahui sejak sebelum konsepsi
terjadi. Jadi semakin dini masalah dideteksi, semakin baik untuk memberikan penanganan
kesehatan bagi ibu hamil maupun janin yang dikandungnya. Juga harus diperhatikan bahwa
pada beberapa kehamilan dapat mulai dengan normal, tetapi mendapatkan masalah kemudian.

Oleh karenanya sangat penting bagi setiap ibu hamil untuk melakukan pemeriksaan
kehamilan secara teratur, yang bermanfaat untuk memonitor kesehatan ibu hamil dan bayinya,
sehingga bila terdapat permasalahan dapat diketahui secepatnya dan diatasi sedini mungkin
pada masa hamil, pemeriksaan rutin selama kehamilan sangat penting untuk memonitor
perkembangan kehamilan.

BAB IV
 DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Buku Ilmu Kebidanan. Jakarta : Penerbit Prawirohardjo ; 2009.

2. Sastrawinata S. Obstetri Fisiologi. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran.
Bandung : Universitas Padjadjaran Bandung ; 2003.
3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Obstetri
Williams volume 1. Edisi 23. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2013.
4. Mochtar R. Sinopsis obstetri. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2004.