PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Dr. Sam Ratulanggi No. 101 Palu 94111
Telp.(0451) 421411 – 421412 Faks. (0451) 421412 – 421411
Email : info@sultengprov.go.id, website : www.sultengprov.go.id

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 02-02/BA-PBD/MMR/I/PPHP/2017

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Belas Bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas
kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing:
1 Nama : DARMAWATY, S.Pd.I
Nip : 19840416 201101 2 008
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Biro Adm. Kesosmas Setda Prov. Sulteng
Alamat : Biro Adm. Kesejahteraan Sosial dan Kemasyarakatan Setda Prov. Sulteng,
Jl. DR. Samratulangi No. 101 Palu
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : AHMAD AWAL

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Biro Adm. Kesejahteraan Sosial dan Kemasyarakatan Setda Prov. Sulteng,
Jl. DR. Samratulangi No. 101 Palu
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bedasarkan :
1 Nota Pesanan Barang Nomor : 04/NPB-KRRKD/Ro.Adm.Kesosmas/2017 tanggal, 11 Januari 2017
2 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : 02-02/BA-PHP/MMR/I/PPHP/2017
3 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : 02-02/BA-STHP/MMR/I/PPHP/2017

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan Hasil Pekerjaan Kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima
dari PIHAK PERTAMA, atas pekerjaan Pengadaan Belanja Makan Minum Rapat (Nasi Dos)
Selang Triwulan I Kegiatan Rapat-Rapat Koordinasi dan Konsultasi Dalam dan Luar Daerah pada Biro Adm. Kesejahteraan
Sosial dan Kemasyarakatan Setda Prov Sulteng, Tahun Anggaran 2017.

Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Belanja Makan Minum Rapat (Nasi Dos)
ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan PENERIMA BARANG
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

DARMAWATY, S.Pd.I FITRIYANI, SE

NIP. 19840416 201101 2 008 NIP. 19790528 201101 2 003

Mengetahui / Menyetujui;
KEPALA BIRO ADM. KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEMASYARAKATAN
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

FARIDAH LAMARAUNA, SE., M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19650517 199203 2 006
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Dr. Sam Ratulanggi No. 101 Palu 94111
Telp.(0451) 421411 – 421412 Faks. (0451) 421412 – 421411
Email : info@sultengprov.go.id, website : www.sultengprov.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 02-02/BA-STHP/MMR/I/PPHP/2017

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Belas Bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DARMAWATY, S.Pd.I
Nip : 19840416 201101 2 008
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Biro Adm. Kesosmas Setda Prov. Sulteng
Berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Sekretariat Daerah Provinsi Sulawesi Tengah
Nomor : 027/15/Roum/2017 Tanggal, 19 Januari 2017, Tentang Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan pada Sekretariat Daerah Provinsi Sulawesi Tengah Tahun Anggaran 2017.

Alamat : Jl. DR. Samratulangi No. 101 Palu

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : AHMAD AWAL
Jabatan : Pimpinan CATERING DAMADOTAPA
Alamat : Jl. Thamrin Lrg. 2 No. 09 Palu
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama Pekerjaan : Belanja Makan Minum Rapat (Nasi Dos)
Nomor Nota Pesanan Barang : 04/NPB-KRRKD/Ro.Adm.Kesosmas/2017
Tanggal Nota Pesanan Barang : 11 Januari 2017
Lama Pelaksanaan : 1 (satu) hari
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan beserta lampirannya Nomor :
02-02/BA-PHP/MMR/I/PPHP/2017 Tanggal 12 bulan Januari Tahun 2017 maka dengan ini menyatakan
sebagai berikut :
1 PIHAK KEDUA melakukan penyerahan Pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada PIHAK PERTAMA ;
2 PIHAK PERTAMA menerima penyerahan Pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA ;
3 Setelah itu PIHAK PERTAMA akan menyerahkan pekerjaan yang dimaksud, kepada Pihak Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan Biro Adm. Kesejahteraan Sosial dan Kemasyarakatan ;
4 Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima hasil ini, tetap mengacu pada ketentuan Perpres Nomor 4
Tahun 2015 Tentang Perubahan Keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang / Jasa Pemerintah, dan Nota Pesanan Barang nomor :
04/NPB-KRRKD/Ro.Adm.Kesosmas/2017 tanggal, 11 Januari 2017 serta ketentuan peraturan yang
berlaku lainnya.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CATERING DAMADOTAPA Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

AHMAD AWAL DARMAWATY, S.Pd.I

Pimpinan NIP. 19840416 201101 2 008

Mengetahui / Menyetujui;
KEPALA BIRO ADM. KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEMASYARAKATAN
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

FARIDAH LAMARAUNA, SE., M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19650517 199203 2 006

Tembusan :
1 Inspektorat Daerah Provinsi Sulawesi Tengah;
2 Badan Keuangan dan Asset Setda Prov. Sulteng;
3 Kepala Biro Adm. Kesosmas Setda Prov. Sulteng;
4 Arsip.-
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Dr. Sam Ratulanggi No. 101 Palu 94111
Telp.(0451) 421411 – 421412 Faks. (0451) 421412 – 421411
Email : info@sultengprov.go.id, website : www.sultengprov.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 02-02/BA-PHP/MMR/I/PPHP/2017

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Belas Bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DARMAWATY, S.Pd.I
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Biro Adm. Kesejahteraan Sosial dan Kemasyarakatan
Sekretariat Daerah Provinsi Sulawesi Tengah
Alamat : Jl. DR. Samratulangi No. 101 Palu
Disebut PIHAK PERTAMA

Nama : AHMAD AWAL

Jabatan : Pimpinan CATERING DAMADOTAPA
Alamat : Jl. Thamrin Lrg. 2 No. 09 Palu
Disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1 Pasal 18 ayat (1) Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden
Nomor 4 Tahun 2015 Tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, Pengguna Anggaran berwenang menetapkan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.

2
Keputusan Pengguna Anggaran Sekretariat Daerah Provinsi Sulawesi Tengah Nomor : 027/15/Roum/2017 Tanggal, 19
Januari 2017, Tentang Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada Sekretariat Daerah Provinsi Sulawesi Tengah Tahun
Anggaran 2017.
3 Nota Pesanan Barang Nomor : 04/NPB-KRRKD/Ro.Adm.Kesosmas/2017 tanggal, 11 Januari 2017
tentang Pekerjaan Pengadaan Belanja Makan Minum Rapat (Nasi Dos) dengan nilai kontrak sebesar
Rp. 3.200.000,- terbilang (tiga juta dua ratus ribu rupiah).
4 Surat Permintaan Pemeriksaan dari KPA / PA, Nomor : 027/44/Ro.Adm.Kesosmas, Tanggal 12 Januari 2017
untuk memeriksa hasil pekerjaan dimaksud.

Menyatakan :
Nama Pekerjaan : Belanja Makan Minum Rapat (Nasi Dos)
Nomor Nota Pesanan Barang : 04/NPB-KRRKD/Ro.Adm.Kesosmas/2017
Tanggal Nota Pesanan Barang : 11 Januari 2017
Lama Pelaksanaan : 1 (satu) hari

Dari hasil Pemeriksaan Pekerjaan, terbukti Penyedia selaku PIHAK KEDUA, melaksanakan pekerjaan dimaksud,
sesuai / tidak sesuai syarat-syarat spesifikasi pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Nota Pesanan Barang dinyatakan
dalam keadaan baik / tidak baik,.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penyedia Barang Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
CATERING DAMADOTAPA

AHMAD AWAL DARMAWATY, S.Pd.I

Pimpinan NIP. 19840416 201101 2 008

Tembusan :
1 Inspektorat Daerah Provinsi Sulawesi Tengah;
2 Badan Keuangan dan Asset Setda Prov. Sulteng;
3 Kepala Biro Adm. Kesosmas Setda Prov. Sulteng;
4 Arsip.-
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 02-02/BA-PHP/MMR/I/PPHP/2017
Tanggal : 12 bulan Januari Tahun 2017

No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

Urut
1 2 3 4 5 6

1 Belanja Makan Minum Rapat 80 Dos Rp 40,000 Rp 3,200,000

(Nasi Dos)

Jumlah Rp 3,200,000

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

DARMAWATY, S.Pd.I FITRIYANI, SE

NIP. 19840416 201101 2 008 NIP. 19790528 201101 2 003
h
Nomor : 02-02/BA-PHP/MMR/I/PPHP/2017 02-02/BA-PHP/MMR/I/PPHP/2017 Tanggal 12 bulan
Nomor : 02-02/BA-STHP/MMR/I/PPHP/2017 02-02/BA-STHP/MMR/I/PPHP/2017
Nomor : 02-02/BA-PBD/MMR/I/PPHP/2017 02-02/BA-PBD/MMR/I/PPHP/2017
02-02/BA-PHP/MMR/I/PPHP/2017
Kamis
Dua Belas
Januari

AHMAD AWAL CATERING DAMADOTAPA

Pimpinan CATERING DAMADOTAPA Pimpinan
Jl. Thamrin Lrg. 2 No. 09 Palu

04/NPB-KRRKD/Ro.Adm.Kesosmas/2017 tanggal, 11 Januari 2017 04/NPB-KRRKD/Ro.Adm.Kesosm

Belanja Makan Minum Rapat (Nasi Dos) 11 Januari 2017
Rp. 3.200.000,- terbilang (tiga juta dua ratus ribu rupiah). 1 (satu) hari
027/44/Ro.Adm.Kesosmas, Tanggal 12 Januari 2017

FITRIYANI, SE
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
NIP. 19790528 201101 2 003

Selang Triwulan I Kegiatan Rapat-Rapat Koordinasi dan Konsultasi Dalam dan Luar Daerah pada
Biro Adm. Kesejahteraan Sosial dan Kemasyarakatan Setda Prov Sulteng, Tahun Anggaran 2017.
2017 Tanggal 12 bulan Januari Tahun 2017

12 bulan Januari Tahun 2017

RRKD/Ro.Adm.Kesosmas/2017
2017
ari