Laporan kasus 4

Data Pasien

Nama : Bpk U

Usia : 40 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pekerja pabrik makanan

Alamat : Binong

Status : Menikah

1. Illustrasi Kasus

1.1. Anamnesis

Keluhan Utama : Batuk berdahak sejak 3 minggu lalu.

Keluhan Tambahan : Demam sejak 7 hari

1.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh mengalami batuk berdahak terus menerus yang sudah berlangsung selama 3
minggu. Dahak pasien kental berwarna putih Setiap kali batuk pasien merasa sesak dan dadanya
panas. Batuknya bertambah parah ketika malam hari dan saat pasien berbaring. Kadang batuk
pasien bisa keluar darah. Tenggorokan pasien terasa gatal sepanjang hari, pasien mengalami
penurunan berat badan bersamaan dengan batuknya, dan pasien merasa terkadang berkeringat
pada malam hari. Terkadang pasien merasa sedikit mual sehabis batuk namun tidak pernah
muntah. Pasien juga mengeluhkan adanya sedikit demam sejak 7 hari yang lalu, terjadi
sepanjang hari dan terus menerus. Pasien tidak mengukur suhu demamnya. Demam tidak
mengganggu aktifitas pasien. Pasien sudah pernah meminum obat OBH sebelumnya sebanyak 3
kali sehari namun tidak mempan. Pasien merasa penyakit ini menggangu pasien waktu bekerja
dan memiliki skala 8.
 Laporan kasus 4

1.3. Riwayat Penyakit Dahulu:

 Pasien mengaku belum pernah mengalami sakit dengan keluhan yang dirasakan sekarang.
 Pasien mengaku tidak pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit tertentu.
 Pasien menyangkal riwayat penyakit infeksi berat ataupun suatu penyakit berat tertentu
 Pasien menyangkal adanya riwayat operasi
 Pasien menyangkal alergi terhadap makanan, zat, ataupun benda tertentu.
 Pasien menyangkal riwayat penyakit jantung termasuk hipertensi, asam urat, diabetes
mellitus, maupun kolesterol.

1.4. Riwayat Penyakit Keluarga:

 Adanya anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengannya. Ayah pasien
mengalami gejala yang sama dengan pasien. Ayah pasien sudah tidak mendapat gejala
seperti ini lagi semenjak berobat ke ruamh sakit. Anak pasien tidak mempunyai gejala
seperti pasien
 Pasien menyangkal riwayat penyakit jantung termasuk hipertensi, asam urat, diabetes
mellitus, maupun kolesterol pada anggota keluarganya.

1.5. Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan:

Pasien mengaku seorang perokok, Pasien mempunyai kebiasaan merokok sebanyak 1.5-2
bungkus per hari sejak 21 tahun yang lalu. Pasien tidak meminum minuman alkohol dan
minuman keras lainnya. Pasien mengaku tempat tinggalnya memiliki fasilitas dan tingkat
kebersihan yang seadanya, sehingga makanan dan minuman yang dikonsumsi sehari-hari juga
memiliki kualitas yang sama. Pasien mengaku adanya orang-orang di sekitar lingkungan rumah
maupun lingkungan kerjanya yang memiliki keluhan yang sama dengannya.

1.6. Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

 Laporan kasus 4

Pernafasan : 16x/menit

Nadi : 80x/menit

Tekanan darah : 120/80

Suhu tubuh : 37.8

Kulit keseluruhan  Normal

 Tidak ada sianosis/kebiruan
 Tidak ada ikteris/jaundice/kekuningan
 Tidak ada kemerahan
 Tidak ada edema
 Elastisitas dan turgor normal
Kepala dan wajah Rambut  Rambut tersebar secara merata
 Rambut hitam, kuat, tidak mudah rontok
Kulit kepala  Kulit kepala normal
 Tidak ada lesi
 Tidak ada ruam
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada masa
 Tidak ada deformitas
 Tidak ada sianosis/kebiruan
 Tidak ada ikteris/jaundice/kekuningan
 Tidak ada kemerahan
 Tidak ada edema
Fungsi  Pergerakan kepala normal
 Tidak ada keterbatasan gerak (range of
motion)
Mata  Mata normal
 Tidak ada konjungtiva anemis (CA -/-)
 Tidak ada sclera ikteris (SI -/-)
 Laporan kasus 4

 Tidak ada bekas luka

 Pupil bulat, sama besar dan bentuk (isokor), diameter
3mm/3mm
 Jarak antar mata simetris
 Pergerakan bola mata normal
Hidung  Penampakan hidung normal
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada pendarahan
 Tidak ada mukus
 Tidak ada deformitas
Telinga  Penampakan telinga kanan dan kiri normal
 Bentuk dan ukuran normal
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada deformitas
 Tidak ada pus
 Tidak ada pendarahan
 Terdapat serumen (+/+)
Sinus  Tidak ada nyeri tekan
Gigi dan mulut  Bibir normal, simetris, merah, lembab (tidak kering),
tidak ada sianosis/kebiruan
 Mukosa mulut normal, lembab (tidak kering), tidak ada
ulkus/luka, tidak ada nodul/masa
 Lidah normal, merah muda, bersih, gerakan normal,
indra perasa normal, tidak ada deviasi maupun atrofi
Leher  Penampakan leher normal
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada ruam
 Trakea intak di tengah, tidak ada deviasi
 Tidak ada pembesaran tiroid
 Tidak ada pembesaran kelenjar parotis
Thorax
 Laporan kasus 4

Jantung Tidak dilakukan

Paru-paru Inspeksi  Gerakan napas paru-paru kanan dan

kiri simetris, tidak ada yang tertinggal
 Tidak ada barrel chest
 Tidak ada pectus excavatum maupun
pectus carinatum
 Tidak ada masa
 Tidak ada lesi
 Tidak ada ruam
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada retraksi intercostal
 Tidak ada retraksi supraclavicular
 Tidak ada penggunaan otot
pernapasan abdomen
Palpasi  Taktil fremitus meningkat di kedua
lapang paru.
Perkusi  Perkusi paru hypersonor di kedua
lapang paru
Auskultasi  Terdengar ronki di kedua lapang dada
Abdomen Tidak dilakukan
Ekstremitas Tidak dilakukan

Kelenjar Getah Tidak dilakukan

Bening

1.7. Summary
 Laporan kasus 4

Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak kronis sejak 3 minggu lalu. Dahak nya
kental berwarna putih, dadanya sesak dan panas. Bertambah parah di malam hari, ada penurunan
berat badan, keringat malam sesekali. Kadang batuk pasien bisa keluar darah Pasien juga demam
sejak 7 hari lalu, terus menerus sepanjang hari. Pasien sudah meminum obat namun tidak
mempan. Pasien tinggal di lingkungan minim sinar matahari. Ada riwayat kontak dengan teman
kerja yang punya gejala yang sama. Pasien merokok selama 21 tahun 1.5-2 bungkus/hari. Pasien
merasa penyakit ini menggangu sehari-hari dan memiliki skala 8. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan taktil fremitus meningkat di kedua lapang paru, perkusi paru hypersonor di kedua
lapang paru, dan terdengar ronki di kedua lapang dada

1.8. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis kerja : Tuberkulosis

Diagnosis banding : Kanker paru-paru
: Pneumonia

2. Daftar Pustaka
Tuberkulosis adalah penyakit infeksi kronis yang disebabkan oleh bakteri
Mycobacterium Tuberculosis yang biasa menyerang paru tetapi dapat juga mengenai organ
tubuh lain seperti pada kelenjar getah bening, ginjal, jantung, dan lain sebagainya
Mycobacterium Tuberkulosis ini ditularkan dari orang perorang melalui jalan pernapasan.
Pada umumnya, penularan tuberkulosis berasal dari orang dewasa yang positif tuberkulosis
dimana batuk atau percikan ludahnya bertebaran di udara. Percikan ludah ini mengandung basil
tuberculosis dan bila seorang anak menghirup udara yang mengandung basil tersebut akan
berkembangbiak perlahan- lahan dan menyebabkan kelainan pada paru- paru
Penularan tuberkulosis primer terjadi karena batuk atau percikan ludah yang mengandung
basil Mycobacterium Tuuberkulosis bertebaran di udara, kemudian terhirup oleh anak yang pada
saat itu sistem imunitas dalam tubuhnya menurun sehingga mudah terinfeksi. Basil tersebut
berkembangbiak perlahan-lahan dalam paru sehingga menyebabkan kelainan paru. Basil ini bila
menetap di jaringan paru, ia akan tumbuh dan berkembangbiak dalam sitoplasma makrofag.
Basil juga dapat terbawa masuk ke organ tubuh lain yang nantinya bisa menyebabkan
tuberkulosis hati, ginjal, jantung, kulit dan lain-lain
Bersamaan dengan itu, sebagian kuman akan dibawa melalui cairan getah bening ke
kelenjar getah bening yang terdekat disamping bronkus. Dari kedua tempat tersebut, kuman akan
 Laporan kasus 4

menimbulkan reaksi tubuh, dan sel-sel kekebalan tubuh akan berkumpul. Dalam waktu 4 hingga
8 minggu akan muncul daerah kecil di tengah-tengah proses tersebut dimana terdapat jaringan
tubuh yang mati (perkijuan) yang dikelilingi sel-sel kekebalan tubuh yang makin membesar.
Perubahan-perubahan yang terjadi pada paru dan kelenjar getah bening ini dikenal sebagai
tuberkulosis primer
Gejala tuberkulosis primer dimulai anak batuk selama lebih dari 30 hari dengan dahak
kental, terkadang dapat berwarna kuning hingga hijau, demam atau suhu tubuh meningkat hingga
400 C, berkeringat malam tanpa alasan tertentu, penurunan aktivitas, susah bernapas, nyeri dada,
nafsu makan kurang sehingga berat badan anak menurun. Penurunan berat badan anak
disebabkan karena metabolisme dalam tubuh meningkat sehingga tubuh membutuhkan energi
lebih, akan tetapi karena nafsu makan anak menurun maka asupan energi dalam tubuh berkurang
sehingga berat badan anak menurun
Apabila dicurigai seseorang tertular penyakit TBC, maka beberapa hal yang perlu
dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah: Anamnesa baik terhadap pasien maupun
keluarganya, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak),
Pemeriksaan patologi anatomi (PA), Rontgen dada (thorax photo) dan Uji tuberkulin.
Pembahasan Kasus

3.1. Analisis dan pengkajian

Dari data diatas, pasien datang dengan batuk berdahak selama 3 minggu disertai dengan
batuk berdarah dan diperparah waktu malam hari. Pasien mengaku bahwa dia berasa lemas dan
tidak nafsu makan sehingga dia merasa bahwa berat badan tubuhnya menurun tetapi dia tidak
mengukurnya. Pasien merasa ada keringat dingin waktu malam dan susah untuk tidur waktu
malam hari. Pasien ini terdiagnossa penyakit tuberculosis karena pasien ini memiliki gejala khas
dari tuberculosis.
Kanker paru adalah diagnosis banding dari tuberculosis karena adanya penurunan berat
badan dan adanya gejala tidak nafsu makan. Diperlukan pemeriksaan lab seperti biopsy
(tindakan invasive) untuk menentukan kanker tersebut tipe dan keganasannya. Untuk melihat
seberapa parah kanker tersebut diperlukan CT contrast untuk melihat bagaimana perjalanan
penyakit kanker tersebut apakah sudah metastasis atau belum.
Pneumonia adalah peradangan akut pada parenkim paru, bronkiolus respiratorius dan
alveoli, menimbulkan konsolidasi jaringan paru sehingga dapat mengganggu pertukaran oksigen
 Laporan kasus 4

dan karbon dioksida di paru-paru. Untuk menghilangkan diagnosis pneumonia dibutuhkan

penemuan dari pemeriksaan fisik, Informasi dari foto thorax, pemeriksaan darah dan kultur
sputum. Selain itu anamnesis pasien harus lengkap apakah pasien pernah dioperasi sebelumnya,
pernah ke rumah sakit sebelumnya, dan infeksi dari luar. Dari pemeriksaan fisik ditemukan
batuknya produktif dan tidak mengeluarkan darah, tachypnea, perkusi redup hingga pekak dan
auskultasi ditemukan pleural friction rub atau ronki.

3.2. Pemeriksaan Penunjang

1 Uji tuberculin

Untuk screening infeksi Mycobacterium tuberculosis

2 Tes BTA dari sputum

Untuk melihat adanya bakteri Mycobacterium tuberculosis

3 Pemeriksaan patologi

Untuk melihat adanya necrosis caseosa dan sel datia langhans

4 Radiologi X-Ray

Untuk melihat tanda-tanda tuberculosis seperti adanya kavitas di apex paru-paru.

3.3. Treatment

Non medika mentosa : Penggunaan masker untuk tidak menularkan penyakit tuberculosis.

Medika mentosa : Rifampicin, INH, Streptomycin, Etambutol, Pirazinamid

3.4. Prognosis

 Ad vitam : Bonam
 Ad functionam : Bonam
 Ad sanactionam : Bonam

3.5. Kesimpulan
 Laporan kasus 4

Pada akhirnya pasien didiagnosa sebagai Tuberkulosis. Tuberkulosis dapat dicegah dengan
memninum obat secara rutin dan tidak lepas dari obat tersebut.