EVALUASI

Nama : Ny. G

Umur : 45 tahun

No : 00839729

Ruang : 29

NO
TANGGAL TANGGAL
DX TANGGAL
28/4/2020 29/4/2020

S : Pasien mengatakan
nyeri, Pasien mengatakan
1. susah tidur karena nyeri, S : Pasien mengatakan masih nyeri,
S:
merasa lemas pasien sudah enak saat

Terdapat ulkus diabetikum Tidur. Pasien masih lemas

di kedua kaki
Terdapat Ulkus
Adanya edema pada kaki
Diabetikum di kedua kaki
O:
O :Kurve gula darah :
Adanya edema pada kaki
pukul 06.00 = 135 mg/dl
O :Kurve gula darah : pukul
06.00 = 135 mg/dl
11.00 = 160 mg/dl

11.00 = 160 mg/dl A:

16.00 = 169 mg/dl

S : 37,2 °C, N : 84 x/mnt, TD :

16.00 = 169 mg/dl
130/80 mmHg, P : 20 x/mnt
S : 37,6 °C, N : 82 x/mnt, TD :
130/80 mmHg, P : 21 x/mnt
P :

A : Masalah belum teratasi

NO
TANGGAL TANGGAL
DX TANGGAL
28/4/2020 29/4/2020

I:

A : Masalah belum Teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

R:

P : Intervensi dilanjutkan

(kolaborasi dengan dokter)

I :

R:
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 28-04-2020

Jam 08.00
Jam 09.00
Jam 10.10
Jam 11.00
Jam 11.15

Jam 12.45 - Memonitor tanda dan gejala infeksi

- Merawat luka ulkus
- Memonitor WBC
- Memonitor tanda vital
- Kolaborasi antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
- Memonitor keadaan umum klien
Jam 13.00
S:-
O:-kondisi luka kemerahan
- TD: 160/80mmHg nadi 84 X/menit, respirasi 20 X/menit, suhu 37.2 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pantau adanya tanda-tanda infeksi
1 30-03-05
Jam 07.05
Jam 07.25
Jam 10.00
Jam 10.40
Jam 10.50
Jam 11.00
Jam 11.10

Jam 12.45

Jam 12.55
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
- Mengganti linen klien
- Melakukan dressing infus
- Memonitor WBC
- Memonitor balutan luka
- Memonitor tanda vital
- Memberikan injeksi antibiotik ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
- Memonitor keadaan umum klien
- Menganjurkan klien makan dan istirahat yang cukup
Jam 13.00
S:-
O:-kondisi luka basah
- TD: 130/80mmHg nadi 80 X/menit, respirasi 24X/menit, suhu 36,5 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Jam 19.00 injeksi ceftriaxon

Tanggal 29-04-2020
Jam 07.30

Jam 10.40
Jam 11.00
Jam 11.10

Jam 12.45

Jam 13.00
- Mengganti linen
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
- Memonitor WBC
- Memonitor tanda vital
- Memberikan injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
- Memonitor keadaan umum klien
- Menganjurkan untuk menghabiskan diit yg diberikan
Jam 13.00
S : Klien merasa nyaman setelah linen dibersihkan. Klien mampu menghabiskan ¾ porsi diit
yang diberikan
O:TD: 130/80mmHg nadi 80 X/menit, respirasi 21 X/menit, suhu 37.6 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pantau adanya tanda-tanda infeksi