Vaginal Bleeding History Taking

1. Introduction - Selamat pagi, nama saya _____, mahasiswa fakultas Kedokteran UPH
semester 7.
2. Minta izin – Apa boleh saya menanyakan beberapa pertanyaan?
3. Nama? Umur ? Pekerjaan? Alamat?
4. Menikah?( sudah -> Nama suami?pekerjaan suami? )
5. Keluhan?
6. Sejak kapan?
7. Apa pendarahannya terjadi tiba-tiba atau semakin lama semakin banyak darahnya?
8. Menetap, menjadi semakin berat atau ringan pendarahannya?
9. Apa pendarahan terjadi setiap saat atau kadang-kadang?
10. Berapa banyak?
11. Kira-kira seberapa banyak? Gelas air? Berapa pembalut ganti?
12. Apa yang memperparah pendarahan?
13. Apa yang memperingan keluhannya?
14. Sudah minum obat atau pengobatan sebelumnya untuk keluhan ini?
15. Apa haid ibu teratur?
16. Berapa lama haid?
17. Menstruasi pertama kali umur berapa?
18. Apa haid teratur?
19. Warna darah saat haid? Merah gelap/merah terang?
20. Apa darah menggumpal atau encer?
21. Apakah sebelum, saat atau setelah saat haid ada terasa nyeri? (iya – bagaimana rasa
sakitnya) SOCRATES untuk nyeri.
22. Apa ibu merasa gatal di kemaluan?
23. Apa ibu ada keputihan?
24. Usia saat menopause?
Jika usia menopause, tanya gejalanya – hot flush/ kering di vagina / infrequent period
25. Mohon maaf, sekarang saya ingin menanyakan pertanyaan yang sedikit sensitif untuk
mengetahui lebih lanjut mengenai keluhan dari ibu. Percapakan ini akan di rahasiakan.
26. Apa ibu aktif secara seksual?
27. Kapan ibu pertama kali melakukan hubungan seksual umur berapa?
28. Ibu mempunyai berapa pasangan untuk berhubungan seksual? Sering mengganti pasangan?
29. Kapan ibu terakhir behubungan seksual?
30. Kapan haid terakhir ibu?
31. Apa saat berhubungan seksual ada yang terasa sakit? Atau berdarah?
32. Apa ibu atau pasangan mempunyai keluhan pada daerah kemaluan?
33. Apa ibu menggunakan alat kontrasepsi?
a. Apa alatnya?
b. Sejak kapan?
c. Kalau sudah stop- tanya alasannya?
34. BAB atau BAK normal?
35. Apa ibu merasa sering lelah?
36. Apa ibu ada demam?
37. Apa ibu merasa sesak nafas saat melakukan aktivitas yang berat?
38. Apa akhir-akhir ini ada penambahan atau pengurangan berat badan?
39. Apa ibu sedang mengkonsumsi obat-obatan apapun atau dalam pengobatan?
40. Apa ibu ada riwayat penyakit kelainan darah?
41. Apa ibu ada riwayat penyakit lain?
42. Apa di keluarga ada penyakit kelainan darah/kanker?
43. Pap smear? (iya – kapan, hasilnya?)
44. Apa ibu pernah seperti ini sebelumnya?
45. Trauma sebelumnya?
46. Apa ibu merokok? (iya- berapa batang per hari, sudah sejak kapan?)
47. Apa ibu meminum alkohol atau memakai obat-obat terlarang seperti narkoba?
48. Apa ibu ada keluhan lainnya seperti?
Sakit dada (jantung), sesak nafas (paru), tidak nafsu makan/mual/muntah (GI), gangguan
pengelihatan/sakit kepala (neuro), sakit di sendi/ tulang(MSK), ada bintik di kulit (skin)
49. Apa ibu pernah hamil sebelumnya? Berapa kali? GxPxAx?
Each pregnancy – usia anak yang sekarang, berat saat lahir, komplikasi saat
antenata/perinatal/ postnatal?
50. FIFE
a. Bagaimana perasaan ibu sekarang terhadap keluhannya?
b. Menurut ibu, ibu kenapa mengalami keluhan ini?
c. Apa keluhan ibu menganggu aktivitas ibu?
d. Apa ekspetasi ibu datang ke sini?
51. Terima kasih ibu, saya akan lakukan pemeriksaan selanjutnya untuk mengetahui lebih lanjut
mengenai keluhan ibu.
52. Summary history taking