PENGKAJIAN

I. BIODATA
1. Klien
Nama (inisial) :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Status Obstetri : G....P....A....., Hamil .......... minggu

2. Identitas Penganggung jawab

Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Latar belakang kunjungan :

2. Keluhan Utama :

3. Riwayat kesehatan keluarga :

4. Penyakit terdahulu yang memengaruhi kehamilan :

5. Penyakit yang sedang dialami klien :

6. Riwayat Haid (dideskripsikn):

a. Haid terakhir (HPHT) :
b. Taksiran Persalinan (TP) :
c. Siklus haid :
d. Lamanya :
e. Banyaknya
f. Menarche :
g. Masalah :
7. Riwayat imunisasi :
Jenis imunisasi yang telah diberikan, kapan diberikan :
8. Riwayat kontrasepsi
a. Tipe kontrasepsi :
b. Kapan menggunakan :
c. Tujuan :
d. Efek samping :
e. Kapan berhenti :
f. Alasan berhenti :
g. Lama Pemakaian :
h. Rencana KB yang akan digunakan :
9. Riwayat kehamilan / persalinan terdahulu :
 Lahir Bayi TGL

Kehamilan Umur
Jenis Kelamin

Jenis Partus

Komplikasi Penyulit/

Keadaan Bayi
Penolong
Hamil Ke

BBL
a. Masalah pada waktu masa nifas :
 Perdarahan  Infeksi  Anemia

 Lain-lain.................................................................................

b. Masalah pada bayi yang dilahirkan :

Gangguan pernafasan  Gangguan menetek  Ikterus

 Lahir mati  Cacat BBLR

 Lain-lain.................................................................................

10. Riwayat pemeriksaan kehamilan:

Tempat periksa, frekuensi pemeriksaan dan pemeriksa: ...........

BB sebelum hamil:

BB saat hamil:

TB:

11. Riwayat pengobatan/merokok/alkohol :

a. Obat yang sering digunakan :
b. Tujuan pengobatan :
c. Cara pemberian :
d. Ketergantungan dengan rokok :
e. Ketergantungan dengan alkohol:
12. Masalah yang dirasakan klien / keluhan-keluhan :

13. Pola Aktivitas sehari-hari

a. Tidur dan istirahat
Apakah ada gangguan tidur :

Jenis gangguan :

Istirahat di siang hari :

Istirahat di malam hari :

Hal yang mengganggu

b Personal hygiene

Frekwensi mandi
14. Aktifitas
:mandiri

15. Makan dan minum

Perubahan pola makan :  Meningkat  Menurun

Makanan yang disukai :

Minuman yang disukai :

Pantangan :

Tujuan pantangn :

Diet khusus yang dilakukan :

Kesulitan dalam diet :

16. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi :..........x/hari

Konsistensi :

Bau :

Warna :

b. BAK
Frekuensi :..x/hari

kan : ya / tidak

Bau :

Warna :

Banyaknya :

17. Seksual
Perubahan pola : ya / tidak (jika ya jelaskan)

Jenis perubahan :

18. Data Psikologis

a. Masalah psikologis : jika ada jelaskan
b. Status perkawinan :
Usia waktu kawin :

Lama perkawinan :

c. Reaksi dan persepsi kehamilan

Direncanakan :ya / tidak

Diharapkan :ya / tidak

Bantuan pelayanan yang diharapkan :

 Rencana tempat melahirkan

Jenis kelamin anak yang diharapkan:

d. Kebutuhan Pendidikan kesehatan

Informasi persalinan :

Breast care :

Personal hygiene :

Nutrisi dalam kehamilan :

Perawatan bayi :

Senam hamil :

Kegiatan seksual :

Komplikasi ringan dan upaya mengatasinya : ya / tidak

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
TD :..../.....mmHg Temp :.........0C Resp :……x/mnt Pulse :…..x/mnt

2. Berat badan :..........kg Tinggi badan :..........cm, LILA : .........cm

3. Kepala dan Leher
a) Rambut
 Warna :
 Tekstur :
 Kelembaban :
 Bentuk Kepala :
 Keadaan kulit kepala (bersih/berketombe/berkutu/kemerahan)
 Nyeri tekan :
b) Wajah (Udema/Kloasma Gravidarum )
c) Mata
 Keluaran :
 Bentuk (simetris/asimetris)
 Ketajaman Visual :
 Konjungtiva :
 Sklera :
 Bentuk pupil :
 Ukuran :
 Reflek terhadap cahaya :
 Hiperpigmentasi :
 Lain-lain sebutkan
d) Telinga
 Bentuk :
 Keluaran :
 Ketajaman audio :
 Serumen ka/ki :
 Lain-lain sebutkan
e)

f)
  Mukosa (lembab/kering)
 Gigi (lengkap/tidak lengkap : sebutkan sebelah mana) (caries/tidak caries)
 Bibir (lembab/kering/pecah-pecah/pucat)
 Keadaan lidah :
 Keadaan gusi :
 Stomtitis :
 Lain-lain sebutkn
g) Hidung
 Keluaran :
 Sekret :
 Polip :
 Bentuk pernafasan (cuping hidung/normal)
 Penciuman :
 Lain-lain sebutkan
h) Leher
 Hiperfigmentasi :
 Keadaan kelenjar tiroid (bengkak/normal)
 Vena jugularis (distensi/normal)
4. Pengkajian dada (IPPA)

5. Payudara
6. Pengkajian abdomen
a. Bentuk:
b. Leopold I :..
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV
c. Pigmentasi:
Striae:
Linea:
7. Pengkajian Perineum & Genitalia
a) Vagina : Varises: Ya/tidak
b) Kebersihan:
c) Keluaran :
d) Hemmorrhoid :
8. Pengkajian Ekstrimitas Atas dan Bawah