FORMAT PENGKAJIAN PRENATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Tgl Pengkajian : 18 februari 2020

PENGKAJIAN Jam : 09;00 wit No RM : 039208

I. BIODATA
1. Klien
Nama (inisial) : Ny.F
Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Kawa
Status Obstetri : G1P0A0, Hamil 12 minggu

2. Identitas Penganggung jawab

Nama : Tn.J
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Kawa

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Latar belakang kunjungan :

2. Keluhan Utama : klien mengatakan bahwa ia sering mual dan muntah secara
berlebihan pada kehamilannya dalam sehari lebih dari 10 kali.mual dan muntah yang
ia rasakan menimbulkan ia tidak napsu makan.ia juga mengatakan bahwa ia
merasakan lelah juga letih sehingga ia sulit melakukan aktivitas sehari-hari.

3. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang
memiliki penyakit menular dan penyakit keturunan

4. Penyakit yang sedang dialami klien : pasien sering mengeluh mual dan muntah,letih
sehingga tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari.klien juga mengeluh napsu makan
menurun selama kehamilannya.

5. Riwayat Haid (dideskripsikn):

a. Haid terakhir (HPHT) :
b. Taksiran Persalinan (TP) : ..........................
c. Siklus haid : ..........................
d. Lamanya : ..........................
e. Banyaknya
 f. Menarche : ..........................
g. Masalah : ..........................
6. Riwayat imunisasi :
Jenis imunisasi yang telah diberikan, kapan diberikan :......................
7. Riwayat kontrasepsi
a. Tipe kontrasepsi : ........................
b. Kapan menggunakan : ........................
c. Tujuan : ........................
d. Efek samping : ........................
e. Kapan berhenti : ........................
f. Alasan berhenti : ........................
g. Lama Pemakaian :
h. Rencana KB yang akan digunakan : .............................
8. Riwayat kehamilan / persalinan terdahulu :

Komplikasi Penyulit/
Kehamilan Umur
Lahir Bayi TGL

Jenis Kelamin

Keadaan Bayi
Jenis Partus
Hamil Ke

Penolong

BBL

a. Masalah pada waktu masa nifas :

 Perdarahan  Infeksi  Anemia

 Lain-lain.................................................................................

b. Masalah pada bayi yang dilahirkan :

 Gangguan pernafasan  Gangguan menetek  Ikterus

 Lahir mati  Cacat BBLR

 Lain-lain.................................................................................

9. Riwayat pemeriksaan kehamilan:

Tempat periksa,: Puskesmas

frekuensi pemeriksaan : 2X dalam seminggu

pemeriksa: Bidan
 BB sebelum hamil: 50 kg

BB saat hamil: 47 kg

TB: 155 cm

10. Riwayat pengobatan/merokok/alkohol :

a. Obat yang sering digunakan : ...............................
b. Tujuan pengobatan : ...............................
c. Cara pemberian : ...............................
d. Ketergantungan dengan rokok : ya / tidak................
e. Ketergantungan dengan alkohol: ya / tidak..............
11. Masalah yang dirasakan klien / keluhan-keluhan :
 Nausea  Vomitus  Gangguan miksi

 Sakit ulu hati Perdarahan Kram pada kaki

 Kejang  Pusing  Nyeri perut

 Lelah  Obstipasi  Sakit pinggang

 Lain-lain........................................................................................

12. Pola Aktivitas sehari-hari

a. Tidur dan istirahat
Apakah ada gangguan tidur : Ada

Jenis gangguan : Mual dan muntah

Istirahat di siang hari : tidak teratur karena adanya mual muntah

Istirahat di malam hari : 3-4 jam dan sering terbangun

Hal yang mengganggu : Mual muntah

b Personal hygiene

Frekwensi mandi : 3X Sehari

Cara perawatan gigi :Menggosok gigi

Frekwensi sikat gigi : 3X Sehari

Vulva hygiene : perinium utuh,tidak ada tanda-tanda REEDA

Aktifitas :

Gangguan dalam pergerakan : ya / tidak

Kegiatan sehari-hari :mandiri/dibantu..

13. Makan dan minum

Perubahan pola makan :  Meningkat  Menurun
 Makanan yang disukai : Nasi goreng

Minuman yang disukai : Susu

Pantangan : tidak ada

Tujuan pantangn :tidak ada

Diet khusus yang dilakukan : tidak ada

Kesulitan dalam diet : tidak ada

14. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi :x/hari

Konsistensi :........................

Bau :........................

Warna :........................

b. BAK
Frekuensi :..........x/hari

Bau :.......................

Warna :.......................

Banyaknya : .......................

15. Seksual
Perubahan pola : ya / tidak (jika ya jelaskan)

Jenis perubahan :.......................

16. Data Psikologis

a. Masalah psikologis : jika ada jelaskan
b. Status perkawinan :.................................
Usia waktu kawin :.................................

Lama perkawinan :.................................

c. Reaksi dan persepsi kehamilan

Direncanakan :ya / tidak..........................

Diharapkan :ya / tidak............................

Bantuan pelayanan yang diharapkan :................................

Rencana tempat melahirkan :...............................

 Jenis kelamin anak yang diharapkan :................................

d. Kebutuhan Pendidikan kesehatan

Informasi persalinan : ya /tidak

Breast care : ya / tidak

Personal hygiene : ya / tidak

Nutrisi dalam kehamilan : ya / tidak

Perawatan bayi : ya / tidak

Senam hamil : ya / tidak

Kegiatan seksual : ya / tidak

Komplikasi ringan dan upaya mengatasinya : ya / tidak

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
TD :..../.....mmHg Temp :.........0C Resp :……x/mnt Pulse :…..x/mnt

2. Berat badan :..........kg Tinggi badan :..........cm, LILA : .........cm

3. Kepala dan Leher
a) Rambut
 Warna :
 Tekstur :
 Kelembaban :
 Bentuk Kepala :
 Keadaan kulit kepala (bersih/berketombe/berkutu/kemerahan)
 Nyeri tekan :
b) Wajah (Udema/Kloasma Gravidarum )
c) Mata
 Keluaran :
 Bentuk (simetris/asimetris)
 Ketajaman Visual :
 Konjungtiva :
 Sklera :
 Bentuk pupil :
 Ukuran :
 Reflek terhadap cahaya :
 Hiperpigmentasi :
 Lain-lain sebutkan
d) Telinga
 Bentuk :
 Keluaran :
 Ketajaman audio :
  Serumen ka/ki :
 Lain-lain sebutkan
e) Mulut
 Mukosa (lembab/kering)
 Gigi (lengkap/tidak lengkap : sebutkan sebelah mana) (caries/tidak caries)
 Bibir (lembab/kering/pecah-pecah/pucat)
 Keadaan lidah : ..................
 Keadaan gusi : ....................
 Stomtitis :
 Lain-lain sebutkn
f) Hidung
 Keluaran :
 Sekret :
 Polip :
 Bentuk pernafasan (cuping hidung/normal)
 Penciuman :
 Lain-lain sebutkan
g) Leher
 Hiperfigmentasi :
 Keadaan kelenjar tiroid (bengkak/normal)
 Vena jugularis (distensi/normal)
4. Pengkajian dada (IPPA)
a. Tarikan dada (ada/tidak)
b. Bentuk (simetris/asimetris)
c. Bunyi nafas (vesikuler/mengi/ronchi)
d. Bunyi jantung (S1S2 tunggal/murmur/gallop)
Lain-lain sebutkan

5. Payudara
a. Pembesaran payudara (simetris/asimetris)
b. Warna kulit: ..................................
c. Keadaan puting susu: inverted/ exverted/ flat nipple
d. Areola mammae : hiperpigmentasi/tidak
6. Pengkajian abdomen
a. Bentuk:
b. Leopold I : TFU, Kepala/bokong/ kosong dll sebutkan..
Leopold II : Kanan : Punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : Punggung/bagian kecil/bokong/kepala
DJJ : ……….x/menit
Leopold III : Kepala/bokong/ kosong dll sebutkan…..
Apakah presentasi sudah masuk PAP/belum
Leopold IV : Seberapa jauh bagian presentasi masuk Pintu Atas Panggul (PAP)
c. Pigmentasi:
Striae: ..................................................
Linea: ...................................................

7. Pengkajian Perineum & Genitalia

a) Vagina : Varises: Ya/tidak
 b) Kebersihan: .......................................................
c) Keluaran :........, jenis/warna:........., Konsistensi : .........,Bau: .......
d) Hemmorrhoid : ya/tidak, Berapa lama: .............Nyeri : ya/tidak
8. Pengkajian Ekstrimitas Atas dan Bawah
a) Ekstrimitas Atas
Simetris (ya/tidak)
Udema (ya/tidak)
b) Ekstrimitas Bawah
Simetris (ya/tidak)
Udema (ya/tidak)

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

Hari/tgl/bln/thn Jenis Hasil Nilai

pemeriksaan Normal

2. Therapi /Pengobatan

Hari/tgl/bln/thn Therapy yang Dosis Rute

diberikan
 KLASIFIKASI DATA
No Data Subjektif
- Klien mengatakan mual dan muntah 10
kali setiap hari
- Klien mengatakan kurang minum
- Klien mengatakan jumlah cairan yang
diminum kadang-kadang keluar lagi
karena mual muntah yang dialami
- Klien mengatakan badannya terasa lemas
- Klien mengatakam kurang napsu makan
- Klien mengatakan selama hamil bb nya
menurun
- Klien mengatakan tubuhnya terasa lemah
- Klien mengatakan selama hamil klien
merasa sulit beraktivitas
Data Objektif
- tampak keadaan umum lemah
- tampak wajah klien pucat
- tampak bibir kering dan pecah-pecah
- turgor kulit kembali lebih dari 2 detik
- ttv TD:100/70 mmhg,N : 84X/menit,RR :
16X/menit,S : 36 C
- klien menghabiskan makanannya ¼ dari 1
porsi makanan pasien
- klien tampak lemah
- BB
Sebelum hamil : 50 kg
Saat ini : 47 kg
- Klien tampak terbaring di tempat tidur
- Klien tampak dibantu saat ingin melakukan
aktivitas atau pergerakan
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1. DS : Peningkatan estrogen

- Klien mengatakam kurang napsu Penurunan pengosongan Ketidakseimbangan nutrisi

makan lambung kurang dari kebutuhan
tubuh
- Klien mengatakan selama hamil bb Faktor predisposisi
nya menurun
Faktor Alergi
- Klien mengatakan mual dan muntah
Peningkatan tekanan
10 kali setiap hari
Emesis Gravidarum
DO :
Komplikasi
- klien menghabiskan makanannya ¼
dari 1 porsi makanan pasien Hiperemesis gravidarum
- klien tampak lemah

- Ketidakseimbangan
BB
nutrisi kurang dari
Sebelum hamiltubuh
kebutuhan : 50 kg

Saat ini : 47 kg

2 DS : Peningkatan estrogen
Kekurangan volume cairan
- Klien mengatakan mual dan selalu Penurunan pengosongan
muntah berkali-kali setiap hari. lambung
- Klien mengatakan kurang minum.
Faktor predisposisi
- Klien mengatakan jumlah cairan
yang diminum kadang – kadang Faktor Alergi
keluar lagi karena mual muntah
yang dialami. Peningkatan tekanan

- Klien mengatakan badannya terasa

Emesis Gravidarum
lemah

DO : Komplikasi
 - Tampak keadaan umum lemah Hiperemesis gravidarum

- Tampak wajah klien pucat Kehilangan cairan

- Tampak bibir kering dan pecah –
pecah Dehidrasi

- Turgor kulit menurun Cairan ekstra seluler dan

plasma
- TTV TD : 100 / 70 mmhg

N : 84 x / menit

P : 16 x / menit

S : 36,6 ̊C

3 DS : Peningkatan estrogen

- Klien mengatakan tubuhnya terasa Penurunan pengosongan Gangguan mobilitas fisik

lemah lambung

- Klien mengatakan selama hamil Faktor predisposisi

klien merasa sulit beraktivitas
Faktor Alergi
DO :
Peningkatan tekanan
- Klien tampak lemah 2. Klien tampak
terbaring ditempat tidur 3. Klien Emesis Gravidarum
tampak dibantu saat ingin Komplikasi
melakukan aktivitas atau pergerakan
Hiperemesis gravidarum

Kehilangan cairan

Dehidrasi

Hemokonsentrasi

Aliran darah kejaring

menurun

Metabolisme intra sel

Otot lemah

Kelemahan tubuh

Gangguan mobilitas
fisik
 Kekurangan volume
cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d frekuensi mual

dan muntah berlebihan

2. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang berlebihan.

3. Gangguan mobilitas fiski b.d kelemahan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien

nutrisi kurang dari keperawatan selama 3 x 24 jam, untuk mendapatkan nutrisi
kebutuhan tubuh b.d maka diharapkan mual muntah yang dibutuhkan
frekuensi mual dan berkurang, dan nafsu makan
muntah berlebihan meningkat. dengan kriteria hasil : 2. Berikan makanan yang
terpilih (sudah
- Klien menghabiskan porsi dikonsultasikan dengan ahli
makanannya gizi)

3. Pantau jumlah nutrisi dan

kandungan kalori

4. Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi

2 Kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi vital sign

cairan b.d kehilangan keperawatan selama 3 x 24 jam,
cairan yang maka diharapkan kekurangan 2. Pantau intake dan
berlebihan. volume cairan dapat teratasi, dengan output cairan
kriteria hasil : 3. Kolaborasikan
- Klien banyak minum pemberian cairan IV

4. Dorong pasien untuk

menambah intake oral

5. Timbang berat bada

3 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu klien untuk

fiski b.d kelemahan keperawatan selama 3 x 24 jam, mengidentifikasi aktivitas
maka diharapkan dapat beraktivitas yang mampu dilakukan
mandiri seperti biasa, dengan
2. Bantu untuk
kriteria hasil : mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
1. Klien beraktivitas mandiri tanpa
bantuan orang lain 3. Bantu pasien / keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas.

4. Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi
diri dan penguatan.
 IMPLEMENTASI

NO Hari/tgl/jam DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI

1 Ketidakseimbangan nutrisi 1. Mengobservasi vital sign Hasil : -

kurang dari kebutuhan tubuh b.d
frekuensi mual dan muntah
berlebihan
TD : 110 / 70 mmhg - N : 84 x / menit
- P : 16 x / menit - S : 36,6 ̊ C
2. Memantau intake dan output cairan
Hasil : Klien mengatakan masih mual
muntah 2x dalam sehari

3. Berkolaborasi dalam pemberian

cairan IV Hasil : Terpasang infus
dengan cairan RL

4. Mendorong pasien untuk

menambah intake oral Hasil : Klien
banyak minum

5. Menimbang berat badan Hasil :

Berat badan : 48 kg

1. Mengkaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Hasil : Klien mengatakan nafsu
makannya sudah ada dan perutnya
terasa lapar

2. Memberikan makanan yang terpilih

(sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi) Hasil : Nasi + Sayur + Daging +
Buah Jeruk

3. Memantau jumlah nutrisi dan

kandungan kalori Hasil : Klien
mengatakan menghabiskan
makanannya 1 porsi

4. Memberikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi Hasil : Klien
mengerti
2 Kekurangan volume cairan b.d 1. Mengobservasi vital sign Hasil : -
kehilangan cairan yang TD : 100 / 70 mmhg - N : 84 x / menit
berlebihan. - P : 16 x / menit - S : 36,6 ̊ C

2. Memantau intake dan output cairan

Hasil : Klien mengatakan masih mual
muntah 5 x dalam sehari

3. Berkolaborasi dalam pemberian

cairan IV Hasil : Terpasang infus
dengan cairan RL

4. Mendorong pasien untuk menambah

intake oral Hasil : Klien kurang minum

5. Menimbang berat badan Hasil :

Berat badan : 47 kg

Gangguan mobilitas fiski b.d 1. Mengobservasi vital sign Hasil : -

kelemahan TD : 110 / 70 mmhg - N : 84 x / menit
- P : 16 x / menit - S : 36,6 ̊ C

2. Memantau intake dan output cairan

Hasil : Klien mengatakan masih mual
muntah 2x dalam sehari

3. Berkolaborasi dalam pemberian

cairan IV Hasil : Terpasang infus
dengan cairan RL

4. Mendorong pasien untuk

menambah intake oral Hasil : Klien
banyak minum

5. Menimbang berat badan Hasil :

Berat badan : 48 kg

EVALUASI
NO Hari/tgl/jam DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

1 Ketidakseimbangan nutrisi S: Klien mengatakan mual dan

kurang dari kebutuhan tubuh b.d muntahnya sudah berkurang
frekuensi mual dan muntah
berlebihan O : Klien nampak lebih baik

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

1. Observasi vital sign

2. Pantau intake dan output cairan

3. Kolaborasikan pemberian cairan IV

4. Dorong pasien untuk menambah

intake oral

5. Timbang berat badan

S : Klien mengatakan nafsu makan mulai

membaik

O : Klien tampak menghabiskan

makanannya setengah porsi

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

2. Berikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi )

3. Pantau jumlah nutrisi dan kandungan

kalori 4. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi

S : Klien mengatakan sudah mulai dapat

beraktivitas mandiri seperti, duduk dan
makan secara mandiri

O : Klien tampak rileks

A : Masalah teratasi sebagian

 P : Lanjutkan intervensi

1. Bantu klien untuk mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan

2. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas

yang disukai

3. Bantu pasien / keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas.

4. Bantu pasien untuk mengembangkan

motivasi diri dan penguatan

2 Kekurangan volume cairan b.d S: Klien mengatakan masih selalu mual

kehilangan cairan yang dan muntah
berlebihan.
O : Klien tampak pucat

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Observasi vital sign

2. Pantau intake dan output cairan

3. Kolaborasikan pemberian cairan IV

4. Dorong pasien untuk menambah intake

oral

5. Timbang berat badan

S : Klien mengatakan kurang nafsu

makan

O : Klien tampak lemah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2.
Berikan makanan yang terpilih

( sudah dikonsultasikan dengan ahli

 gizi )

3. Pantau jumlah nutrisi dan kandungan

kalori

4. Berikan informasi tentang kebutuhan

nutrisi

S : Klien mengatakan sulit beraktivitas

mandiri

O : Klien tampak terbaring ditempat

tidur

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

3 Gangguan mobilitas fiski b.d S : Klien mengatakan mual muntah sudah

kelemahan tidak ada

O : Klien nampak lebih baik

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

1. Observasi vital sing

2. Pantau intake dan output cairan

3. Kolaborasikan pemberian cairan IV

4. Dorong pasien untuk menambah intake

oral

5. Timbang berat badan

S : Klien mengatakan nafsu makan sudah

meningkat

O : Klien tampak menghabiskan

makanannya

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

1. Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 2. Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi )
3. Pantau jumlah nutrisi dan kandungan
kalori

4. Berikan informasi tentang kebutuhan

nutrisi

S : Klien mengatakan sudah dapat

melakukan aktivitas secara mandiri
seperti mandi, makan, dan berjalan secara
mandiri

O : Klien tampak segar

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

1. Bantu klien untuk mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan

2. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas

yang disukai

3. Bantu pasien / keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas.

4. Bantu pasien untuk mengembangkan

motivasi diri dan penguatan.