COPY RESEP COPY RESEP COPY RESEP

Salinan dari resep No. ___________ Tgl.____________ Salinan dari resep No. ___________ Tgl.____________ Salinan dari resep No. ___________ Tgl.____________

Dari Dr :_________________________________ Dari Dr :_________________________________ Dari Dr :_________________________________

Untuk :_________________________________ Untuk :_________________________________ Untuk :_________________________________

R/ R/ R/

Pangkajene,.....................20 Pangkajene,.....................20 Pangkajene,.....................20

P.C.C P.C.C P.C.C

 Dokter: Tanggal: Dokter: Tanggal: Dokter: Tanggal:

R/ R/

Pro : Umur : Pro : Umur : Pro : Umur :

Alamat : Alamat : Alamat :
Obat tersebut tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tersebut tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tersebut tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter