LAMPIRAN 1 PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH

NOMOR : TAHUN 2019

TENTANG TATA KERJA SAMA PEMANFAATAN HUTAN
PADA WILAYAH KESATUAN PENGELOLAAN HUTAN

PERMOHONAN KERJA SAMA

PEMANFAATAN HUTAN

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDES) AROHA
KECAMATAN LORE TENGAH
DESA DODA
Alamat : Jl. Tadulako No. 9 Doda

Nomor : .......................... Kepada Yth.

Perihal : 1 (Satu) Berkas Bapak Kepala Dinas Kehutanan
Lampiran : Permohonan Kerjasama Profinsi Sulawesi Tengah
Pemanfaatan Hutan Cq. Kepala UPT. KPH........
Di-
Palu

Dengan ini kami sampaikan permohonan kerjasama pemanfaatan hutan sebagai berikut :

Obyek kerja sama : Hasil Hutan Bukan Kayu

Jenis Kerja sama : Rotan
Fungsi Kawasan Hutan : Hutan Produksi

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir kami sampaikan blangko / proposal permohonan ini,
atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Direktrut / Pemimpin Bumdes

Aroha Doda

Ayub Pangala

Tembusan Kepada Yth :

Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Sulawesi Tengah di Palu
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDES) AROHA
KECAMATAN LORE TENGAH
DESA DODA
Alamat : Jl. Tadulako No. 9 Doda
Keterangan lain :

1. Pembelian rotan : Rp. 1.400.000 / Kg

2. Transportasi (sewa mobil truk) : Rp. 2.800.000 / Ret

3. Pengangkatan : ± Rp. 7.000 Kg/Ret

4. Biaya bongkar : Rp. 250.000 / Ret

5. Harga jual : Rp. 2.400.000 / Kg

6. PSDH (Rata-rata) : Rp. 40.000 / Ton

 PERMOHONAN
KERJA SAMA PEMANFAATAN HUTAN
OLEH BUMDES DESA DODA

I. IDENTITAS CALON MITRA

a. Data Administrasi
a. Nama : Bumdes Desa Doda (Aroha)
b. Alamat : Desa Doda Lore Tengah
b. Pengurus
No. Nama Nomor KTP Jabatan
1. Ayub Pangala Ketua
2. Sentosa Langimpu Wakil Ketua

II. MAKSUD DAN TUJUAN

a. Maksud : Melakukan kerjasama pemanfaatan hutan dengan obyek hasil
hutan jenis rotan.
b. Tujuan : Hutan dapat berkelola secara optimal dan berkelanjutan
sehingga dapat meningkatkan kesejahteraan para pihak.

III. RENCANA KEGIATAN

a. Areal Yang Dimohon
1. Fungsi kawasan : Hutan lindung / hutan produksi *)
2. Letak : Desa Doda
Kecamatan Lore Tengah
3. Luas : 100 Ha
4. Kondisi Biofisik : a. Ketinggian 1200 meter dari permukaan laut.
b. Kondisi keterangan yang mendominasi adalah
datar/landai/agak curam/curam*).
c. Kondisi penutupan lahan yang mendominasi adalah
hutan mangrove/hutan mangrove sekunder/hutan
primer/hutan sekunder/ perkebunan /pertanian lahan
kering/pertanian lahan kering campur/sawah/semak
belukar/ tambak*).
5. Kondisi sosial : a. Mata pencaharian masyarakat sekitar bersifat agraris *)
ekonomi Tingkat perkembangan desa sekitar termasuk desa
masyarakat swadaya/desa swakarsa/des swasembada*)

6. Kondisi budaya : a. Masyarakat desa sekitar terikat dan patuh pada tradisi,
masyarakat dengan taraf pendidikan yang relatif masih rendah*)
b. Produksi oleh masyarakat sekitar masih diarahkan
untuk kebutuhan primer keluarga*).
c. Komunikasi masyarakat dengan wilayah luar relatif
terbatas*).
b. Rencana Kerja
No Kegiatan Rincian Kegiatan (tahun ke.1 sd Tahun ke.... Keterangan

IV. POLA BAGI HASIL

a. Pembagian atas keuntungan yang diperoleh dari hasil usaha dilakukan dengan
ketentuan
* ........% (...................persen) bagi.....
* ........% (...................persen) bagi KPH ......untuk disetorkan ke kas Daerah
Sulawesi Tengah
b. Hasil usaha diatas merupakan penerimaan yang diperoleh setelah dilakukan
kewajiban pembayran PNBP dan biaya produksi.
 V. JANGKA WAKTU KERJA SAMA
Jangka waktu yang dimohon 5 (Lima) tahun

VI. TANGGUNG WAKTU KERJA SAMA

1. KPH memiliki tugas dan tanggung jawab :
a. Menyiapakn RPHJP dan RPHJPd;
b. Menyiapakn data potensi lokasi yang akan dikerjakan;
c. Menyiapkan tenaga teknis;
d. Menyiapkan naskah perjanjian kerja sama;
e. Menyiapkan peta lokasi yang akan dikerjasamakan, dan peta terkait;
f. Menyiapkan hak akses dalam system SI-PUHH;
g. Menyiapkan operator SI-PUHH;
h. Melakukan bimbingan teknis;
i. Menyampaikan laporan pelaksanaan kerja sama;
2. .......Selaku mitra kerja sama, memiliki tugas dan tanggungjawab;
a. Melakukan kegiatan sesuai perjanjian kerja sama;
b. Memberi tanda batas areal kerja sama;
c. Membayar kewajiban kepada Negara dan daerah berupa PNBP, retribusi dan
bagi hasil kerja sama;
d. Melakukan perlindungan dan pengamanan hutan.

VII. SUMBER PENDANAAN

Pendanaan pelaksanan kerja sama ini bersumber dari kami selaku pihak ketiga.

VIII. Demikian proposal ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Poso, .......Juni 2020

Ketua BUMDES/Koperasi Desa Doda

Ayub Pangala

BLANGKO DILAMPIRKAN:
1. Peta areal yang dimohon kerja sama,
2. Foto copy;
- Bagi BUMDES meliputi perdes pembentukan, SK Pengurus, KTP Ketua dan Wakil
Pengurus, NPWP.
- Bagi koperasi meliputi akta pendirian, KTP Ketua dan Wakil Pengurus, NPWP.

GUBERNUR SULAWESI TENGAH

LONGKI DJANGGOLA