Checklist Berkas Peserta Ukom 2021
Checklist Berkas Peserta Ukom 2021
Checklist Berkas Peserta Ukom 2021
I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap :
2. NIP/NRK :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Pangkat/Golongan :
6 Jabatan saat ini :
7. Unit Kera :
8. Agama :
9. Suku Bangsa :
10. Status Pernikahan :
11. Alamat Rumah :
12. Telepon/HP :
1. Pendidikan Formal
1. S2
2. Univ.
3. SLTP
4. SLTP
5. SD
1.
2.
3.
4.
5.
1. Ayah
2. Ibu
1
3. Anak 1
4. Anak 2
5. Anak 3
6. Anak 4
Suami/I
1.
stri
2. Anak 1
3. Anak 2
4. Anak 3
5. Anak 4
6. Anak 5
1.
2.
3.
4.
5.
2. Uraikan secara terperinci apa saja tugas/pekerjaan sehari-hari yang saudara lakukan.
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
3. Prestasi apa saja yang pernah Anda capai ? dalam bidang apa ? Jelaskan
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
V. DESKRIPSI DIRI
Pada dasarnya dalam aspek psikologis, setiap manusia mempunyai kelebihan dan kelemahan
2
1. Tuliskan 5 aspek psikologis yang merupakan kekuatan saudara?
a. …………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………
e. …………………………………………………………………………………
2. Tuliskan 5 aspek psikologis yang merupakan kelemahan saudara?
a. …………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………
e. …………………………………………………………………………………
3. Dari 10 aspek psikologis tersebut, aspek apakah yang paling menggambarkan diri Saudara?
………………………………………………………………………………………………………………….
4. Dari aspek-aspek tersebut diatas, manakah yang menurut Saudara akan menjadi pendukung
dalam kegiatan tugas sehari-hari Saudara ? Jelaskan
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
(……………………………………………….)
NIP.
3
FORM CHEKLIST PRA UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
TIDAK
NO KEGIATAN DILAKUKAN
DILAKUKAN
Penguji Bertemu dengan peserta uji
a Mengucapkan salam
c Mempersilahkan duduk
a SK PAK terakhir
b SK Jabfung terakhir
c SK Pangkat terakhir
d Tata Tertib
……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.
CATATAN :
1.
2.
3.
FORM CHEKLIST UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
TIDAK
NO HAL-HAL YANG DI OBSERVASI DILAKUKAN
DILAKUKAN
1 Penguji Bertemu dengan peserta uji
a Mengucapkan salam
c Mempersilahkan duduk
d Menanyakan Identitas peserta uji
e Penguji memperkenalkan diri
f Bercakap-cakap sebentar satu atau dua menit
Berikan pandangam singkat yang mudah dimengerti tentang
g
proses penilaian
h Ciptakan kondisi lingkungan sekitarnya secara baik
i Beritahu waktu yang digunakan untuk penilaian
2 Peserta menunjukkan form checklist Pra UKOM
3 Sikap penguji pada saat pengujian
a Memadai
b Valid
c Asli
d Terkini
Penguji menanyakan tentang bukti portofolio, meliputi
……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.
CATATAN :
1.
2.
3.
Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan
Hasil Verifikasi
Bobot
No Komponen Hasil Kelulusan
memadai valid asli terkini Nilai Nilai
Lulus
1 Komponen Utama 80%
a Uji Portofolio
Kegiatan pelayanan Perawat /
Perawat Gigi / Radiografer / Perekam
70% Tidak Lulus
medis / Teknisi elektromedik /
Pembimbing Kesja
b Uji Lisan
30%
a. Sertifikat Pelatihan
*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen utama dan 20% dari komponen
tambahan
*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a dan/atau, b dan/atau c)
Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya beresedia mempertanggung jawabkannya.
(………………………………………..) (……………………………….……………….)
NIP NIP
2 Penguji 2
(………………………………………..)
NIP
3 Penguji 3
(………………………………………..)
NIP
SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini
benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti
fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.
Materai 6000
(…………………………………..)
Mengetahui,
Cap
Instansi
……………………………… ………………………………