ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, April 2020

Kepada Yth
Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama LIANITA RAHMAWATI, A.Md. Gz NIP 19910705 2019032007

Jabatan Nutrisionit pelaksana Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Hadimulyo

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Bersalin anak ke 3

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 bulan Mulai Tanggal 19 April 2020 s/d 12 Juli 2020

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

(Lianita Rahmawati, Amd. Gz)

NIP. 19910705 2019032007

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS HADIMULYO

Hi. Andi Gunawan

NIP. 19621211 1984021001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

YANUAR FITRIAN, SKM., MM

Pembina TK I / IV.b
NIP. 19650608 198604 1 001
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Maret 2020

Kepada Yth
Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama dr. Dwi Nopita NIP 19791110 2009022008

Jabatan Dokter umum fungsional Masa Kerja
Unit Kerja RSUD RBC Mesuji

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit √ 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Karena Sakit

IV.LAMANYA CUTI
Selama 1 bulan Mulai Tanggal 01 April 2020 s/d 30 April 2020

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

(dr. Dwi Nopita)

NIP. 19791110 2009022008

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

DIREKTUR RSUD RBC MESUJI

dr. HOTMAIDA VERAWATI

NIP. 19730505 2002122001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

YANUAR FITRIAN, SKM., MM

Pembina TK I / IV.b
NIP. 19650608 198604 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, Maret 2020

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/III/ 2020

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
nama Pegawai Negeri Sipil yang hormat untuk dapat
akan mengajukan Cuti di ditindaklanjuti,
Lingkup Dinas Kesehatan terima kasih.
Kabupaten Mesuji.
Nama : Alfiah Nurul K, AMF
NIP : 19930413
2019032006
Jabatan : Fisioterapis
Instansi : Puskesmas Bukoposo

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

YANUAR FITRIAN, SKM., MM

Pembina TK I/ IV.b
NIP. 19650608 198604 1 001

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Plt. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
 2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, Januari 2019

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/I/ 2019

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 4 (Empat) disampaikan dengan
nama-nama Pegawai Negeri berkas hormat untuk dapat
Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Kenaikan Pangkat Periode April terima kasih.
Tahun 2019 di Lingkup Dinas
Kesehatan Kabupaten Mesuji
sebagaimana daftar terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, Oktober 2018

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/X/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 168 ( seratus disampaikan dengan
usulan perpanjangan Pegawai enam puluh hormat untuk dapat
Tenaga Kontrak/Tenaga Honor delapan ) ditindaklanjuti, terima
Dinas Kesehatan, P4TO dan berkas kasih.
Puskesmas se- Kabupaten
Mesuji Tahun 2018.
Daftar terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
 NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, Januari 2019

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/I/ 2019

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 ( Satu ) disampaikan dengan
usulan Pegawai Tenaga berkas hormat untuk dapat
Kontrak/Tenaga Honor Dinas ditindaklanjuti, terima
Kesehatan Kabupaten Mesuji kasih.
Tahun 2019.
Daftar terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020
Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, Oktober 2018

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/X/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 87 ( delapan disampaikan dengan
usulan perpanjangan Pegawai puluh tujuh ) hormat untuk dapat
Tenaga Kontrak/Tenaga Honor berkas ditindaklanjuti, terima
RSUD Ragab Begawe Caram kasih.
Kabupaten Mesuji Tahun 2018.
Daftar terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
 NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Maret 2020

Kepada Yth
Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Novalia Sari, A.Md. Keb NIP 19881114 2017052002

Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Sungai Sidang

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan anak ke-3

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 01 Mei 2020 s/d 01 Agustus 2020

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085380648383
Hormat Saya,

Novalia Sari, A.Md. Keb

NIP. 19881114 2017052002

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI
 YANUAR FITRIAN, SKM., MM
Pembina TK.I/ IV.b
NIP. 19650608 198604 1 001

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Februari 2019

Kepada Yth
Plt. Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Ns. Vita Ariani, S.Kep NIP 19920525 2019032011

Jabatan Perawat Ahli Pertama Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Adi Luhur

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan Anak Ke 2

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 bulan Mulai Tanggal 01 April 2020 s/d 30 Juni 2020

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

(Ns. Vita Ariani, S.Kep)

NIP. 19920525 2019032011

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI
 YANUAR FITRIAN, SKM., MM
Pembina TK.I / IV.b
NIP. 19650608 198604 1 001

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Juli 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Riza Marroska,SKM NIP 19860404 201001 1 006

Jabatan Kasie SDK dan PJK Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Mesuji

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Kepentingan Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama 10 Hari Mulai Tanggal 7 Oktober 2019 s/d 18 Oktober 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

Riza Marroska, SKM)

NIP. 19860404 201001 1 006

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI
 YANUAR FITRIAN, SKM., MM
Pembina / IV.a
NIP. 19650608 198604 1 001

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Januari 2019

Kepada Yth
Plt. Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Selvi Yana, Amd.GZ NIP 19900826 201503 2 003

Jabatan Staf Umum dan Kepegawaian Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Mesuji

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan √ 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Kepentingan Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama 12 Hari Mulai Tanggal 03 Februari 2020 s/d 18 Februari 2020

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

Selvi Yana, Amd.GZ

NIP. 19900826 201503 2 003

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

 KABUPATEN MESUJI

YANUAR FITRIAN, SKM., MM

Pembina TK I/ IV.b
NIP. 19650608 198604 1 001

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Desember 2019

Kepada Yth
Plt. Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Doni Andiko Sitepu, SKM NIP 19840804 201101 1 004

Jabatan Staf Perencanaan Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Mesuji

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Kepentingan Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama 12 Hari Mulai Tanggal 02 Januari 2019 s/d 13 Januari 2020

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

Doni Andiko Sitepu, SKM

NIP. 19840804 201101 1 004

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MESUJI

YANUAR FITRIAN, SKM., MM

Pembina TK I/ IV.b
NIP. 19650608 198604 1 001

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, November 2019

Kepada Yth
Plt. Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Jannus Siahaan, Amd.Kep NIP 19800109 201212 1 002

Jabatan Staf Rujukan Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Mesuji

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Kepentingan Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama 12 Hari Mulai Tanggal 11 November 2019 s/d 30 Desember 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

Jannus Siahaan, Amd.Kep

NIP. 19800109 201212 1 002

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

YANUAR FITRIAN, SKM., MM

Pembina TK I/ IV.b
NIP. 19650608 198604 1 001

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Juni 2019

Kepada Yth
Plt. Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Adib Hutama Putra, S.Gz NIP 19920204 201503 1 001

Jabatan Staf Kesga dan Gizi Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Mesuji

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Mengunjungi Orang Tua

IV.LAMANYA CUTI
Selama 5 Hari Mulai Tanggal 24 Juni 2019 s/d 28 Jnii 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

(Adib Hutama Putra, S.Gz)

 NIP. 1992 0204 201503 1 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Pembina / IV.a
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Juni 2019

Kepada Yth
Plt. Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI
Nama I Made Setiada NIP 19760529 199803 1 005
Jabatan Kasubbag Umum dan Kepegawaian Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Mesuji

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI Menengok orang tua

IV.LAMANYA CUTI
Selama 12 Hari Mulai Tanggal 15 Juli 2019 s/d 30 Juli 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,
 (I Made Setiada)
NIP. 19760529 199803 1 005

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Pembina / IV.a
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Juni 2019

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Eri Seminarti, S.Kep NIP 19861030 201001 2 018

Jabatan Staf SDMK dan Pembiayaan Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Mesuji

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan Anak ke 2

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 01 Juli 2019 s/d 01Oktober 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,
 (Eri Seminarti, S.Kep)
NIP. 19861030 201001 2 018

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Pembina / IV.a
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Maret 2020

Kepada Yth
Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Novalia Sari, Amd. Keb NIP 19881114 2017052002

Jabatan Bidan pelaksana Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Sungai sidang

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan Anak ke-3

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 bulan Mulai Tanggal 01 Mei 2020 s/d 01 Agustus 2020

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085380648383
Hormat Saya,

(Novalia Sari, Amd. Keb )

NIP. 19881114 2017052002
VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS BRABASAN

ABDUL RAHMAN MS. SKM

NIP. 19710702 19921002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

YANUAR FITRIAN, SKM., MM

Pembina TK I / IV.b
NIP. 19650608 198604 1 001

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Maret 2020

Kepada Yth
Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Radia Betaulina, Amd. Keb NIP 19910101 201705 2002

Jabatan Bidan pelaksana Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Sungai sidang

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan Anak ke-3

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 bulan Mulai Tanggal 01 Mei 2020 s/d 01 Agustus 2020

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

(Radia Betaulina, Amd. Keb )

NIP. 19910101 201705 2002
VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS BRABASAN

ABDUL RAHMAN MS. SKM

NIP. 19710702 19921002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

YANUAR FITRIAN, SKM., MM

Pembina TK I / IV.b
NIP. 19650608 198604 1 001

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Mei 2019

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Lilis Setiawati, S.ST NIP 19870627 201001 2 010

Jabatan Kepala Puskesmas Sungai Sidang Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Sungai Sidang

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan Anak ke 2

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 27 Mei 2019 s/d 27 Agustus 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

(Lilis Setiawati, S.ST)

NIP. 19870627 201001 2 010
VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Pembina / IV.a
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Februari 2020

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Dyah Kusuma Ningsih, SKM., M. Kes NIP 19860914 201101 2 007
Jabatan Kasie P2PM Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Mesuji

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan Anak ke 4

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 2 Maret 2020 s/d 28 Mei 2020

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

(Dyah Kusuma Ningsih, SKM., M.Kes)

NIP. 19860914 201101 2 007

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI
 YANUAR FITRIAN, SKM., MM
Pembina TK I / VI.d
NIP. 19650608 198604 1 001

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Desember 2019

Kepada Yth
Plt. Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Septiana Meta Handayani, Amd.Rad NIP 19911003 201403 2 003

Jabatan Staf Masa Kerja
Unit Kerja RSUD Ragab Begawe Caram Kab. Mesuji

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan Anak ke 2

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 6 Januari 2020 s/d 6 April 2020

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Metro Hormat Saya,

Septiana Meta Handayani, Amd.Rad

NIP . 19911003 201403 2 003

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 Plt. DIREKTUR RSUD RAGAB
BEGAWE CARAM KAB. MESUJI

dr. Hotmaida Verawati S

NIP.19730505 200212 2 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

YANUAR FITRIAN, SKM., MM

Pembina / IV.a
NIP. 19650608 198604 1 001

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Juli 2019

Kepada Yth
Plt. Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama dr. Dina Martina NIP 19850308 201705 2 002

Jabatan Dokter Umum Masa Kerja
Unit Kerja RSUD Ragab Begawe Caram Kab. Mesuji

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar √
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Ibadah Haji

IV.LAMANYA CUTI
Selama 48 Hari Mulai Tanggal 15 Juli 2019 s/d 30 Agustus 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Metro Hormat Saya,

dr. Dina Martina

NIP . 19850308 201705 2 002

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 Plt. DIREKTUR RSUD RAGAB
BEGAWE CARAM KAB. MESUJI

dr. Hotmaida Verawati S

NIP.19730505 200212 2 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

YANUAR FITRIAN, SKM., MM

Pembina / IV.a
NIP. 19650608 198604 1 001

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Mei 2019

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Ns. Tri Yusefi, S.Kep NIP 19830315 201001 2 015

Jabatan Perawat Pertama Masa Kerja
Unit Kerja RSUD Ragab Begawe Caram Kab. Mesuji

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan anak ke 1

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 10 Juni 2019 s/d 10 September2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

Ns. Tri Yusefi, S.Kep

NIP . 19830315 201001 2 015

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 Plt. DIREKTUR RSUD RAGAB
BEGAWE CARAM KAB. MESUJI

dr. Hotmaida Verawati S

NIP.19730505 200212 2 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Pembina / IV.a
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Desember 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Nona Angreini,Amd,Kep NIP 198711272011012008

Jabatan Staf Puskesmas Simpang Pematang Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Simpang Pematang

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Ibadah Umroh

IV.LAMANYA CUTI
Selama 12 Hari Mulai Tanggal 08 Januari 2019 s/d 23 Januari 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

Nona Angreini,Amd,Kep
NIP . 198711272011012008

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 KEPALA PUSKESMAS SIMPANG
PEMATANG

MILLAH FARIDA,S.Kep.NS
NIP.197209061998032002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Maret 2019

Kepada Yth
Plt. Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Niken Seira Utarinda,Amd,Keb NIP 19880428 201705 2 007

Jabatan Staf Puskesmas Tri Karya Mulya Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Tri Karya Mulya

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan Anak ke 2

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 01 April 2019 s/d 01 Juli 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

Niken Seira Utarinda,Amd,Keb

NIP . 19880428 201705 2 007

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 KEPALA PUSKESMAS TRI KARYA
MULYA

SUMARDI, S.Kep
NIP.19730307 199302 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI
KABID BINKESMAS DINAS
KESEHATAN KAB. MESUJI

INDAR SULISTIYANTI, S.ST.,M.Kes

Pembina TK I / IV.b
NIP. 19711007 199012 2 002
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Oktober 2019

Kepada Yth
Plt. Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Kurnia Marriska,Amd,KL NIP 19931008 201903 2 006

Jabatan Sanitarian Terampil Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Hadimulyo

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Ibadah Umroh 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 17 November 2019 s/d 17 Februari 2020

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

Kurnia Marriska,Amd,KL
NIP . 19931008 201903 2 006

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 KEPALA PUSKESMAS HADIMULYO

H. ANDI GUNAWAN
NIP. 19621211 198402 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

YANUAR FITRIAN, SKM., MM

Pembina / IV.a
NIP. 19650608 198604 1 001

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, November 2019

Kepada Yth
Plt. Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Eri Indriyani, Amd.Kep NIP 19880130 201101 2 014

Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Margojadi

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Ibadah Umroh 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 2 Januari 2020 s/d 2 April 2020

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

Eri Indriyani, Amd.Keb

NIP . 19880130 201101 2 014

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 KEPALA PUSKESMAS MARGOJADI

TARBI

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

YANUAR FITRIAN, SKM., MM

Pembina TK I / IV.b
NIP. 19650608 198604 1 001

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Desember 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Dian Novita,Amd,Kep NIP 19871110 201705 2 001

Jabatan Staf Puskesmas Simpang Pematang Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Simpang Pematang

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Ibadah Umroh 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 04 Februari 2019 s/d 04 Mei 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

Dian Novita,Amd,Kep
NIP . 19871110 201705 2 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS HADIMULYO

H. ANDI GUNAWAN
NIP. 19621211 198402 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Mei 2019

Kepada Yth
Plt. Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Eka Nur Wulansari, Amd.Farm NIP 19920418 201403 2 001

Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Hadimulyo

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan Anak ke 1

IV.LAMANYA CUTI
Selama 2 Bulan Mulai Tanggal 12 Juni 2019 s/d 12 Agustus 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( Eka Nur Wulansari, Amd.Farm )

NIP. 19920418 201403 2 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 KEPALA PUSKESMAS HADIMULYO

H. ANDI GUNAWAN
NIP. 19621211 198402 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Pembina / IV.a
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Februari 2019

Kepada Yth
Plt. Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Erna Mayasari,Amd,KG NIP 19870221 201101 2 006

Jabatan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Hadimulyo

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 01 Maret 2019 s/d 31 Mei 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

Erna Mayasari,Amd,KG
NIP . 19870221 201101 2 006

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS HADIMULYO

H. ANDI GUNAWAN
NIP. 19621211 198402 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN* TIDAK DISETUJUI****
***

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Desember 2019

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Fathina Sri Hadiqoh, Amd.Keb NIP 19910110 201403 2 003

Jabatan Staf Puskesmas Adi Luhur Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Adi Luhur

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan √
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Program Mendapatkan Keturunan

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 07 Januari 2019 s/d 06 April 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( Fathina Sri Hadiqoh, Amd.Keb )

NIP. 19910110 201403 2 003

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS ADI LUHUR

 AHMAD DAMIRI
NIP. 19611115 198603 1 024

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Maret 2019

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Satinah, Amd.Keb NIP 19870410 201705 2 001

Jabatan Staf Puskesmas Adi Luhur Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Adi Luhur

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan Anak ke 2

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 01 April 2019 s/d 01 Juli 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( Satinah, Amd.Keb )
NIP. 19870410 201705 2 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS ADI LUHUR

 AHMAD DAMIRI
NIP. 19611115 198603 1 024

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI
KABID BINKESMAS DINAS
KESEHATAN KAB. MESUJI

INDAR SULISTIYANTI, S.ST.,M.Kes

Pembina TK I / IV.b
NIP. 19711007 199012 2 002

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Desember 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Nita Sianturi, Amd.Keb NIP 19891006 201705 2 002

Jabatan Staf Puskesmas Simpang Pamatang Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Simpang Pematang

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Ibadah Umroh

IV.LAMANYA CUTI
Selama 9 Hari Mulai Tanggal 23 Desember 2018 s/d 331 Desember 2018

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( Nita Sianturi, Amd.Keb )

NIP. 19891006 201705 2 002

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 Plt. KEPALA PUSKESMAS SIMPANG
PEMATANG

MILLAH FARIDA, S.Kep., Ns

NIP. 19720906199803 2 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Mei 2019

Kepada Yth
Plt. Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Iis Kustiah, Amd.Keb NIP 19880101 201101 2 009

Jabatan Staf Puskesmas Wiralaga Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Wiralaga

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirakan

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 20 Juni 2019 s/d 20 September 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( Iis Kustiah, Amd.Keb )

NIP. 19880101 201101 2 009

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS WIRALAGA

 YOK ANTUSI
NIP. 19651009 198803 1 005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Desember 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Juwita d Pasaribu, Amd.Keb NIP 19890824 201705 2 003

Jabatan Staf Puskesmas Sidomulyo Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Sidomulyo

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Ibadah Umroh

IV.LAMANYA CUTI
Selama 9 Hari Mulai Tanggal 23 Desember 2018 s/d 03 Januari 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( Juwita d Pasaribu, Amd.Keb )

NIP. 19890824 201705 2 003

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 KEPALA PUSKESMAS SIDOMULYO

DJUMRI OBIENG
NIP. 19640720 198603 1 010

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, November 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama dr. Bangun Tetty Marlina Sitorus NIP 19750826 200604 2 014
Jabatan Dokter Puskesmas Tanjung Mas Makmur Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Tanjung Mas Makmur

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Hari Raya

IV.LAMANYA CUTI
Selama 9 Hari Mulai Tanggal 19 Desember 2018 s/d 31 Desember 2018

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( dr. Bangun Tetty Marlina Sitorus )

NIP. 19750826 200604 2 014

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 KEPALA PUSKESMAS TANJUNG MAS
MAKMUR

YUDIAN MURBANTAKA, SKM

NIP. 19710915 199101 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Desember 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Endang Purwasih, Amd.Keb NIP 19880406 201705 2 003

Jabatan Bidan Puskesmas Brabasan Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Brabasan

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 10 Januari 2019 s/d 10 April 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( Endang Purwasih, Amd.Keb )

NIP. 19880406 201705 2 003

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS BRABASAN

 YUZIYATIKA, Amd.Keb
NIP. 19730515 199212 2 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Desember 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Dina, Amd.Keb NIP 19820211 201705 2 001

Jabatan Staf Puskesmas Sumber Makmur Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Sumber Makmur

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Hari Raya

IV.LAMANYA CUTI
Selama 9 Hari Mulai Tanggal 23 Desember 2018 s/d 31 Desember 2018

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( Dina, Amd.Keb )
NIP. 19820211 201705 2 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS SUMBER

MAKMUR
 SISWI RAHAYU, S.ST
NIP. 19760114 200604 2 007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Desember 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama dr. Rahayu Agustine Tarigan NIP 19860818 201705 2 003

Jabatan Dokter Puskesmas Sumber Makmur Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Sumber Makmur

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Hari Raya

IV.LAMANYA CUTI
Selama 9 Hari Mulai Tanggal 23 Desember 2018 s/d 31 Desember 2018

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( dr. Rahayu Agustine Tarigan )

NIP. 19860818 201705 2 003

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS SUMBER

MAKMUR
 SISWI RAHAYU, S.ST
NIP. 19760114 200604 2 007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, November 2019

Kepada Yth
Plt. Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Siti Halimah, Amd.Kep NIP 19921208 201903 2 008

Jabatan Perawat Pelaksana Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Adi Luhur

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan Anak ke I

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 03 Januari 2020 s/d 1 April 2020

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( Siti Halimah, Amd.Keb )

NIP. 19921208 201903 2 008

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS ADI LUHUR

 AHMAD DAMIRI
NIP. 19611115 198603 1 024

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

YANUAR FITRIAN, SKM., MM

Pembina TK I / IV.b
NIP. 19650608 198604 1 001

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, November 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Dedi Wahyu K, Amd.Kep NIP 19781217 201405 1 001

Jabatan Staf Puskesmas Bukoposo Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Bukoposo

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Kepentingan Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama 12 Hari Mulai Tanggal 10 Desember 2018 s/d 22 Desember 2018

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( Dedi Wahyu K, Amd.Kep )

NIP. 19781217 201405 1 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS BUKOPOSO

 HENDRI AZ, SKM
NIP. 19700821 199103 1 008

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Desember 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Siti Mukhayah, Amd.AK NIP 19870710 201001 2 018

Jabatan Staf Puskesmas Bukoposo Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Bukoposo

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirakan

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 02 Januari 2019 s/d 02 April 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( Siti Mukhayah, Amd.AK )

NIP. 19870710 201001 2 018

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS BUKOPOSO

 HENDRI AZ, SKM
NIP. 19700821 199103 1 008

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, April 2019

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Okta Liani, Amd.Keb NIP 19871022 201001 2 010

Jabatan Staf Puskesmas Bukoposo Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Bukoposo

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirakan Anak ke 2

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 01 Mei 2019 s/d 01 Agustus 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( Okta Liani, Amd.Keb )

NIP. 19871022 201001 2 010

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS BUKOPOSO

 HENDRI AZ, SKM
NIP. 19700821 199103 1 008

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Februari 2020

Kepada Yth
Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Dewi Pratiwi, Amd.Keb NIP 19921225 201705 2 001

Jabatan Staf Puskesmas Panggung Jaya Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Panggung Jaya

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Melahirkan Anak ke-1

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 20 Februari 2020 s/d 20 Mei 2020

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( Dewi Pratiwi, Amd.Kep )

NIP. 19921225 201705 2 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS PANGGUNG

 JAYA

YETI ASTIANTI, S.ST

NIP. 19840819 200604 2 005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

YANUAR FITRIAN, SKM., MM

Pembina TK I / IV.b
NIP. 19650608 198604 1 001

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Juli 2019

Kepada Yth
Plt. Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Titin Handayani, Amd.Kep NIP 19880901 201001 2 006

Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Panggung Jaya

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 12 Agustus 2019 s/d 12 November 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( Titin Handayani, Amd.Kep )

NIP. 19880901 201001 2 006

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 KEPALA PUSKESMAS PANGGUNG
JAYA

YETI ASTIANTI, S.ST

NIP. 19840819 200604 2 005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

YANUAR FITRIAN, SKM., MM

Pembina / IV.a
NIP. 19650608 198604 1 001

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, November 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Susi Daniati, Amd.Kep NIP 19871115 201001 2 011

Jabatan Staf Puskesmas Panggung Jaya Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Panggung Jaya

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI

IV.LAMANYA CUTI
Selama 7 Hari Mulai Tanggal 13 Desember 2018 s/d 20 Desember 2018

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Telogorejo, Rawa Jitu Utara, Kab. Mesuji Hormat Saya,

( Susi daniati, Amd.Kep )

NIP. 19871115 201001 2 011

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 KEPALA PUSKESMAS PANGGUNG
JAYA

YETI ASTIANTI, S.ST

NIP. 19840819 200604 2 005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, November 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama dr. Hi. Eko N Handoko, MM NIP 19640615 199010 1 001

Jabatan Staf Puskesmas Adi Luhur Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Adi Luhur

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Menghadiri Pernikahan Anak.

IV.LAMANYA CUTI
Selama 11 Hari Mulai Tanggal 12 November 2018 s/d 24 November 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( dr. Hi. Eko N Handoko, MM )

NIP. 19640615 199010 1 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG MAS

 MAKMUR

Ahmad Damiri
NIP. 19611115 198603 1 024

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Oktober 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Doni Andiko Sitepu, SKM NIP 19810804 201101 1 004

Jabatan Staf Perencanaan Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Mesuji

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI

IV.LAMANYA CUTI
Selama 12 Hari Mulai Tanggal 02 Januari 2019 s/d 13 Januari 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( Doni Andiko Sitepu, SKM )

NIP. 19810804 201101 1 004 )

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

 KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, November 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama dr. Hotmaida Verawati S. NIP 19730505 200212 2 001

Jabatan Plt. Direktur RSUD Ragab Begawe Caram Masa Kerja
Unit Kerja RSUD Ragab Begawe Caram Kab. Mesuji

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Umroh √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI

IV.LAMANYA CUTI
Selama 10 Hari Mulai Tanggal 22 November 2018 s/d 03 Desember 2018

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( dr. Hotmaida Verawati S. )

NIP. 19730505 200212 2 001 )

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Oktober 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Meita Rani Qoriyani, Amd.Farm NIP 19920526 201403 2 001

Jabatan Staf Puskesmas Bukoposo Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Bukoposo

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan anak pertama

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 01 November 2018 s/d 01 Februari 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( Meita Rani Qoriyani, Amd.Farm )

NIP. 19920526 201403 2 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS BUKOPOSO

HENDRI AZ, SKM

NIP. 19700820 199103 1 008

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Oktober 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama dr. Sarmadedi Saragih, M.Kes NIP 19641220 200212 1 001

Jabatan Dokter Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Panggung Jaya

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan (umroh) √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Menjalankan Ibadah Umroh

IV.LAMANYA CUTI
Selama 12 Hari Mulai Tanggal 31 Oktober 2018 s/d 13 Novemberr 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( dr. Sarmadedi Saragih, M.Kes )

NIP. 19641220 200212 1 001
VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS PANGGUNG JAYA

YETI ASTIANTI, S.ST

Penata / III.c
NIP. 19840819 200604 2 005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Oktober 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama dr. Eko Syahputra NIP 19880108 201503 1 002

Jabatan Dokter Umum Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Brabasan

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit √ 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan anak ke 2

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 26 Oktober 2018 s/d 26 Januari 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

( dr. Eko Syahputra )

NIP. 19880108 201503 1 002
VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS BRABASAN

YUZIYATIKA, Amd.Keb
Penata TK I / III.d
NIP. 19730515 199212 2 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, November 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Deva Listiyani, SST NIP 19881210 201001 2 003

Jabatan Bidan Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Brabasan

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karena Alasan 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan anak ke 1

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 24 Desember 2018 s/d 24 Maret 2019

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Bangun Jaya, Kec. Tanjung Raya, Kab. Mesuji Hormat Saya,

( Deva Listiyani, SST )

NIP. 19881210 201001 2 003
VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS BRABASAN

YUZIYATIKA, Amd.Keb
Penata TK I / III.d
NIP. 19730515 199212 2 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mesuji, Oktober 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI

Nama Herta Margareta, Amd.KG NIP 19860325 201403 2 003

Jabatan Perawat Gigi Masa Kerja
Unit Kerja RSUD Ragab Begawe Caram

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan √ 6.Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III.ALASAN CUTI
Kepentingan Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama 12 Hari Mulai Tanggal 19 November 2018 s/d 03 Desember 2018

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Kalirejo, Lampung Tengah Hormat Saya,

( Herta Margareta, Amd.KL )

NIP. 19860325 201403 2 003
VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.DIREKTUR RSUD RBC

KABUPATEN MESUJI

dr. Hotmaida Verawati

Pembina TK I / IV.b
NIP. 1919730505 200112 2 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

Penata TK I / III.d
NIP. 19770505 201001 1 020

Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, Juli 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

SURAT IZIN CUTI MELAHIRKAN

Nomor : 854/ / IV.04/VII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ganggam Musriyatin, Amd.Kep
NIP :19830605 201101 2 003
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III.a
Unit Kerja : Puskesmas Panggung Jaya

Dengan ini mengajukan Cuti Melahirkan terhitung mulai tanggal 9 Juli 2018 s.d 9
Oktober 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
 Hormat Saya,

Ganggam Musriyatin, Amd.Kep

NIP. 19830605 201101 2 003
CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
5. Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
6. Keterangan Lain-lain :

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, September 2018

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/IX/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
nama-nama Pegawai Negeri hormat untuk dapat
Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Cuti Melahirkan di Lingkup terima kasih.
 Dinas Kesehatan Kabupaten
Mesuji sebagaimana daftar
terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, September 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

SURAT IZIN CUTI MELAHIRKAN

Nomor : 854/ / IV.04/IX/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Esti Suci Yanti, SKM
NIP :19860624 201001 2 014
Pangkat/Gol. : Penata / III.c
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji

Dengan ini mengajukan Cuti Melahirkan terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2018 s.d
31 Desember 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

Esti Suci Yanti, SKM

NIP. 19860624 201001 2 014
CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar :
3.Cuti Sakit :
4.Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
5.Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
6.Keterangan Lain-lain :

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, September 2018

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/IX/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
 nama-nama Pegawai Negeri hormat untuk dapat
Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Cuti Melahirkan di Lingkup terima kasih.
Dinas Kesehatan Kabupaten
Mesuji sebagaimana daftar
terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, September 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

SURAT IZIN CUTI MELAHIRKAN

Nomor : 854/ / IV.04/IX/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hepy Nisesa, SST.Keb
NIP :19870123 201001 2 011
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III.a
Unit Kerja : Puskesmas Bukoposo
Dengan ini mengajukan Cuti Melahirkan terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2018 s.d
31 Desember 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

Hepy Nisesa, Amd.Keb

NIP. 19870123 201001 2 011
CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
5. Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
6. Keterangan Lain-lain :

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, September 2018

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/IX/ 2018
 N URAIAN JUMLAH KETERANGAN
o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
nama-nama Pegawai Negeri hormat untuk dapat
Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Cuti Melahirkan di Lingkup terima kasih.
Dinas Kesehatan Kabupaten
Mesuji sebagaimana daftar
terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, September 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

SURAT IZIN CUTI MELAHIRKAN

Nomor : 854/ / IV.04/IX/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fransisca Yonni Andriani, Amd.Kep
NIP :19880806 201403 2 003
Pangkat/Gol. : Pengatur TK I / II.d
Unit Kerja : Puskesmas Bukoposo

Dengan ini mengajukan Cuti Melahirkan terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2018 s.d
31 Desember 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

Fransisca Yonni Andriani, Amd.Kep

NIP. 19880806 201403 2 003
CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
5. Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
6. Keterangan Lain-lain :

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, Agustus 2018

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat
 SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/VIII/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
nama-nama Pegawai Negeri hormat untuk dapat
Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Cuti Melahirkan di Lingkup terima kasih.
Dinas Kesehatan Kabupaten
Mesuji sebagaimana daftar
terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, Agustus 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

SURAT IZIN CUTI MELAHIRKAN

 Nomor : 854/ / IV.04/VIII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nia Sagita, Amd.Keb
NIP :19901102 201705 2 001
Pangkat/Gol. : Pengatur / II.c
Unit Kerja : Puskesmas Margojadi

Dengan ini mengajukan Cuti Melahirkan terhitung mulai tanggal 27 Agustus 2018 s.d
27 Agustus 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

Nia Sagita, Amd.Keb

NIP. 19901102 201705 2 001
CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
5. Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
6. Keterangan Lain-lain :

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, September 2018

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat
 SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/IX/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
nama-nama Pegawai Negeri hormat untuk dapat
Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Cuti Melahirkan di Lingkup terima kasih.
Dinas Kesehatan Kabupaten
Mesuji sebagaimana daftar
terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, Agustus 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

SURAT IZIN CUTI MELAHIRKAN

 Nomor : 854/ / IV.04/VIII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fitri Eka Lestari, Amd.Keb
NIP :19900426 201101 2 003
Pangkat/Gol. : Pengatur TK I / II.d
Unit Kerja : Puskesmas Brabasan

Dengan ini mengajukan Cuti Melahirkan terhitung mulai tanggal 10 September 2018
s.d 10 Desember 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

Fitri Eka Lestari, Amd.Keb

NIP. 19900426 201101 2 003
CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
5. Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
6. Keterangan Lain-lain :

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, 11 Juni 2018

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
 Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/VI/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
nama-nama Pegawai Negeri hormat untuk dapat
Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Cuti Melahirkan di Lingkup terima kasih.
Dinas Kesehatan Kabupaten
Mesuji sebagaimana daftar
terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, 11 Juni 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
 Di-
Mesuji

SURAT IZIN CUTI MELAHIRKAN

Nomor : 854/ / IV.04/VI/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Radia Betaulina, Amd.Keb
NIP :19910101 201705 2 002
Pangkat/Gol. : Pengatur / II.c
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sidang

Dengan ini mengajukan Cuti Melahirkan terhitung mulai tanggal 20 Juli 2018 s.d 20
Oktober 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

Radia Betaulina, Amd.Keb

NIP. 19910101 201705 2 002
CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
5. Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
6. Keterangan Lain-lain :

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, Juli 2018

Kepada Yth,
 Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/VII/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
nama-nama Pegawai Negeri hormat untuk dapat
Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Cuti Melahirkan di Lingkup terima kasih.
Dinas Kesehatan Kabupaten
Mesuji sebagaimana daftar
terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, Juli 2018

 Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

SURAT IZIN CUTI MELAHIRKAN

Nomor : 854/ / IV.04/VII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Puji Wulandari, Amd.Keb
NIP :19890616 201705 2 002
Pangkat/Gol. : Pengatur / II.c
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sidang

Dengan ini mengajukan Cuti Melahirkan terhitung mulai tanggal 18 Agustus 2018 s.d
18 November 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

Puji Wulandari, Amd.Keb

NIP. 19890616 201705 2 002
CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
5. Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
6. Keterangan Lain-lain :

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji
 Mesuji, Juni 2018
Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/VI/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
nama-nama Pegawai Negeri hormat untuk dapat
Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Cuti Melahirkan di Lingkup terima kasih.
Dinas Kesehatan Kabupaten
Mesuji sebagaimana daftar
terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN

 ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, Juni 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

SURAT IZIN CUTI MELAHIRKAN

Nomor : 854/ / IV.04/VI/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Retna Ayati, Amd.Kep
NIP :19860317 201001 2 020
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III.a
Unit Kerja : Puskesmas Tri Karya Mulya

Dengan ini mengajukan Cuti Melahirkan terhitung mulai tanggal 25 Juni 2018 s.d 25
September 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

Retna Ayati, Amd.Kep

NIP. 19860317 201001 2 020
CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
5. Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
6. Keterangan Lain-lain :

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

 DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, Juli 2018

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/VII/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
nama-nama Pegawai Negeri hormat untuk dapat
Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Cuti Melahirkan di Lingkup terima kasih.
Dinas Kesehatan Kabupaten
Mesuji sebagaimana daftar
terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.
 Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, Juli 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

SURAT IZIN CUTI MELAHIRKAN

Nomor : 854/ / IV.04/VII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Saonah, Amd.Keb
NIP :19851007 201705 2 002
Pangkat/Gol. : Pengatur / II.c
Unit Kerja : Puskesmas Bukoposo

Dengan ini mengajukan Cuti Melahirkan terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2018 s.d
01 November 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

Saonah, Amd.Keb
NIP. 19851007 201705 2 002
CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
5. Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
6. Keterangan Lain-lain :
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, Juli 2018

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/VII/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
nama-nama Pegawai Negeri hormat untuk dapat
Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Cuti Tahunan di Lingkup Dinas terima kasih.
Kesehatan Kabupaten Mesuji
sebagaimana daftar terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
 4. Arsip.

Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, Juli 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor : 854/ / IV.04/VII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Linawati, SST
NIP :19760823 200604 2 010
Pangkat/Gol. : Penata Muda TK I / III.b
Unit Kerja : Puskesmas Bukoposo

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 25 Juli 2018 s.d 5
Agustus 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

Linawati, SST
NIP. 19760823 200604 2 010
CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
5. Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
6. Keterangan Lain-lain :
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, Juli 2018

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/VII/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
nama-nama Pegawai Negeri hormat untuk dapat
Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Cuti Tahunan di Lingkup Dinas terima kasih.
Kesehatan Kabupaten Mesuji
sebagaimana daftar terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
5. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
6. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
 7. Inspektur Kab. Mesuji;
8. Arsip.

Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, Juli 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor : 854/ / IV.04/VII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Lenni Mayasari, Amd.Keb
NIP :19880504 201101 2 006
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III.a
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Pematang

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 3 September 2018 s.d
19 September 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

Lenni Mayasari, Amd.Keb

NIP. 19880504 201101 2 006
 CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
5. Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
6. Keterangan Lain-lain :

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, Juni 2018

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/VI/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
nama-nama Pegawai Negeri hormat untuk dapat
Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Cuti Tahunan di Lingkup Dinas terima kasih.
Kesehatan Kabupaten Mesuji
sebagaimana daftar terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI
 ARDI UMUM, S.IP
PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, Juni 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor : 854/ / IV.04/VI/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Randi Fikar, SKM
NIP :19891107 201101 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III.a
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 27 Agustus 2018 s.d 05
September 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

Randi Fikar, SKM

NIP. 19891107 201101 1 001
 CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
5. Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
6. Keterangan Lain-lain :

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, 24 Juli 2018

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/VII/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
nama-nama Pegawai Negeri hormat untuk dapat
Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Cuti Tahunan di Lingkup Dinas terima kasih.
Kesehatan Kabupaten Mesuji
sebagaimana daftar terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

 KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, 24 Juli 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor : 854/ / IV.04/VII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ns. Merry Yuniza Safitri, S.Kep
NIP :19850630 201001 2 018
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III.a
Unit Kerja : Puskesmas Bukoposo

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 23 Agustus 2018 s.d 05
September 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,
 Ns. Merry Yuniza Safitri, S.Kep
NIP. 19850630 201001 2 018
CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
5. Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
6. Keterangan Lain-lain :

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, Agustus 2018

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/VIII/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
nama-nama Pegawai Negeri hormat untuk dapat
Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Cuti Tahunan di Lingkup Dinas terima kasih.
Kesehatan Kabupaten Mesuji
sebagaimana daftar terlampir.
 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, Agustus 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor : 854/ / IV.04/VIII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Eni Yuliatin
NIP :19840415 201212 2 003
Pangkat/Gol. : Juru / I.c
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sidang

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 3 September 2018 s.d
17 September 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,
 Eni Yuliatin
NIP. 19840415 201212 2 003
CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
5. Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
6. Keterangan Lain-lain :
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, September 2018

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/IX/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
nama-nama Pegawai Negeri hormat untuk dapat
Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Cuti Alasan Penting di Lingkup terima kasih.
Dinas Kesehatan Kabupaten
Mesuji sebagaimana daftar
terlampir.
 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, Agustus 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

SURAT IZIN CUTI ALASAN PENTING

Nomor : 854/ / IV.04/VIII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Amri Rizal
NIP :19881017 201705 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda TK I / III.b
Unit Kerja : Puskesmas Brabasan

Dengan ini mengajukan Cuti Alasan Penting (menemani istri melahirkan) terhitung
mulai tanggal 12 September 2018 s.d 20 September 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,
 Dr. Amri Rizal
NIP. 19881017 201705 1 001
CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
5. Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
6. Keterangan Lain-lain :

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, Juli 2018

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/VII/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
nama-nama Pegawai Negeri hormat untuk dapat
Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Cuti Ibadah Haji di Lingkup terima kasih.
Dinas Kesehatan Kabupaten
 Mesuji sebagaimana daftar
terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, Juli 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

SURAT IZIN IBADAH HAJI

Nomor : 854/ / IV.04/VII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sumardi, S.Kep
NIP :19730307 199302 1 002
Pangkat/Gol. : Penata TK I / III.d
Unit Kerja : Kepala Puskesmas Tri Karya Mulya

Dengan ini mengajukan Cuti Ibadah Haji terhitung mulai tanggal 7 Agustus 2018 s.d
16 September 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

Sumardi, S.Kep
NIP. 19730307 199302 1 002
CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
5. Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
6. Keterangan Lain-lain :

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, Agustus 2018

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/VIII/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
nama-nama Pegawai Negeri hormat untuk dapat
 Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Cuti Besar (Ibadah Haji) di terima kasih.
Lingkup Dinas Kesehatan
Kabupaten Mesuji
sebagaimana daftar terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, Agustus 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

SURAT IZIN CUTI BESAR

Nomor : 854/ / IV.04/VIII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Engkus Kuswana, SE. MM
NIP :19620512 198404 1 002
Pangkat/Gol. : Pembina/ IV.a
Unit Kerja : Kepala Bidang Kesmas Dinas Kesehatan Kabupaten mesuji
Dengan ini mengajukan Cuti Besar (Ibadah Haji) terhitung mulai tanggal 8 Agustus
2018 s.d 30 September 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

Engkus Kuswana, SE. MM

NIP. 19620512 198404 1 002
CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
5. Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
6. Keterangan Lain-lain :

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /IV.04/MSJ/VII/2018

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ARDI UMUM, S.IP
NIP : 19770505 201001 1 020
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Dengan ini memberikan rekomendasi Cuti Ibadah Haji terhitung mulai tanggal 7 Agustus
2018 s/d 16 September 2018 kepada :
Nama : Sumardi, S.Kep
NIP : 19730307 199302 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Tri Karya Mulya
Demikian surat rekomendasi ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wiralaga Mulya, Juli 2018

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /IV.04/MSJ/VIII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARDI UMUM, S.IP
NIP : 19770505 201001 1 020
Pangkat/Golongan : Penata TK I / III.d
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji

Berdasarkan surat permohonan an. Subagyono tentang permohonan berhenti dengan

hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun dengan permintaan sendiri.
Pada dasarnya, kami menyetujui surat permohonan tersebut.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya,
atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Wiralaga Mulya, Agustus 2018

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /IV.04/MSJ/VIII/2018

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ARDI UMUM, S.IP
NIP : 19770505 201001 1 020
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Dengan ini memberikan rekomendasi Cuti Ibadah Haji terhitung mulai tanggal 8 Agustus
2018 s/d 16 September 2018 kepada :
Nama : Engkus Kuswana, SE. MM
NIP : 19620512 198404 1 002
Jabatan : Kepala Bidang Kesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Demikian surat rekomendasi ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wiralaga Mulya, 01 Agustus 2018

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /IV.04/MSJ/VII/2018

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ARDI UMUM, S.IP
NIP : 19770505 201001 1 020
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Sugiono
Jabatan : Staf Puskesmas Sidomulyo
Alamat : Desa Sidomulyo, Kecamatan Mesuji, Kabupaten Mesuji
Untuk mengikuti pencalonan dan pemilihan Kepala Desa, Desa Sidomulyo Kecamatan
Mesuji, Kabupaten Mesuji.
Demikian surat rekomendasi ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wiralaga Mulya, Juli 2018

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, Juli 2018

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/VII/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
 nama-nama Pegawai Negeri hormat untuk dapat
Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Cuti Tahunan di Lingkup Dinas terima kasih.
Kesehatan Kabupaten Mesuji
sebagaimana daftar terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, Juli 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor : 854/ / IV.04/VII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Lenni Mayasari, Amd.Keb
NIP :19880504 201101 2 006
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III.a
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Pematang
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 3 September 2018 s.d
19 September 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

Lenni Mayasari, Amd.Keb

NIP. 19880504 201101 2 006
CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
5. Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
6. Keterangan Lain-lain :

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran PEMDA Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji

Mesuji, Juli 2018

Kepada Yth,
Bupati Mesuji
cq. Kepala BKDD
Kabupaten Mesuji
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /IV.04/VII/ 2018

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

 o
1. Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas disampaikan dengan
nama-nama Pegawai Negeri hormat untuk dapat
Sipil yang akan mengajukan ditindaklanjuti,
Cuti Tahunan di Lingkup Dinas terima kasih.
Kesehatan Kabupaten Mesuji
sebagaimana daftar terlampir.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MESUJI

ARDI UMUM, S.IP

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19770505 201001 1 020

Tembusan,disampaikanKepadaYth :
1. Bupati Mesuji (sebagai laporan);
2. Sekretaris daerah Kab. Mesuji;
3. Inspektur Kab. Mesuji;
4. Arsip.

Lampiran II EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SuratEdaran/1997
TANGGAL :25 Februari 1997

Mesuji, Juli 2018

Kepada Yth
Bapak Bupati Mesuji
Di-
Mesuji

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor : 854/ / IV.04/VII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ns. Merry Yuniza Safitri, S.Kep
NIP :19850630 201001 2 018
Pangkat/Gol. : Penata / III.c
Unit Kerja : Puskesmas Bukoposo
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 23 Agustus 2018 s.d 5
September 2018.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

Lenni Mayasari, Amd.Keb

NIP. 19880504 201101 2 006
CATATAN PEJABAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
KEPEGAWAIAN : BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Cuti Tahunan yang telah diambil
dalam tahun yang bersangkutan :
5. Cuti Tahunan:
6. Cuti Besar :
7. Cuti Sakit :
8. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan ARDI UMUM, S.IP
9. Cuti karena Alasan penting : NIP. 19770505 201001 1 020
10. Keterangan Lain-lain :