KOP PT / CV / BADAN HUKUM

Sekayu, 2020

Nomor : Kepada Yth:

Perihal : Pemohonan Baru / Perpanjangan Bupati Musi Banyuasin
Izin Praktek Perawat Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Musi Banyuasin
Di –
Sekayu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ...............................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................................................
Lulusan : ...............................................................................................................................................
Tahun Lulus : ...............................................................................................................................................
Nomor SIP : ...............................................................................................................................................
Tempat Bekerja : ...............................................................................................................................................
Nama Praktek : ...............................................................................................................................................
Alamat Praktek : ...............................................................................................................................................
Nomor Telepon / HP : ...............................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat.

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan bermaterai 6.000
2. Fotocopy STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai STR/SIP
4. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 Lembar
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Fotocopy Ijazah berlegalisir (ahli madya perawat, atau fotocopy ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi
yang diakui pemerintah)
8. Fotocopy NPWP Badan/Perorangan yang telah diverifikasi sesuai dengan sistem KSWP
9. Fotocopy bukti pembayaran BPJS Kesehatan Badan/Peorangan
10.Foto Copy KTP

Demikan kami sampaikan permohonan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

NB: Pemohon,
- Bagi pembawa berkas yang bukan pemohon wajib
melampirkan surat kuasa bermaterai 6000
- Berkas dibuat rangkap 2 (dua)
- Map kertas kulit kambing warna merah 2 (dua) buah
Materai

( )