LAMPIRAN 3

PERNYATAAN BERMETERAI BAHWA PENGUSUL TIDAK SEDANG STUDI LANJUT

ATAU MENGIKUTI KEGIATAN AKADEMIK LAIN

Kop Surat Perguruan Tinggi

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Dosen Pengusul : ………………………………………………………

Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………………
NIDN/NIDK : …………………………………………..…………..
Judul Proposal Usulan : …………………………………………………………....
Program Matching Fund

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang melanjutkan pendidikan formal atau
mengikuti kegiatan akademik lainnya seperti yang dipersyaratkan dalam Panduan
Program Matching Fund 2021.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya. Apabila pernyataan ini di kemudian hari diketahui tidak benar,
saya bersedia menerima segala tindakan/keputusan yang diambil/ditetapkan oleh
Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, termasuk mengembalikan seluruh atau
sebagian dana bantuan.

Kota, tanggal
Pengusul

Meterai 10000

Nama
NIP (jika ada)

Panduan Program Matching Fund Tahun 2021 - Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi 16