MEdicillin Formulir Klaim Rawat Inap & Rawat Bedah enter race eee Pees oad PETUNJUK PENGAJUAN KLAIM / GUDELINE OF CLAIM SUBMISSION 1 Femi har clang danhanys bed unte SATU ean psn nha i denganlengap cn dtanctngi’ lh par ts aang i apn baal “form should be completed othe rpatont cls of ONE patent on arnt be fly ote and signed yt nae pan hither pet fr oreo 2 Foal hrs dis dongan fra era da bs ‘Th erm shout ld n coat cont andor DATA KARYAWAN DATA PASIEN Nama Perusahaan Nema Namo of Company Name Nomer Poe Nomor Pasert Polcy Number Registration Number Nama “Tanggal Lahr Nome Dote of Dte Nomer Peseta sens Kelain DLak-bki —1Perempuan Reitration Number Sec Male Female Alomt No Talp Hubungan (0D sence Araki ‘Adotess/ Phone No palston Suami/Husband Dkewite Jka ada pols asurars lin yang menutup aural atasporewatan ni arapberkan nama perushean asurasi alana, omer tleponnya another neurones poly cover th cat, plaae state the name of the company adkker, en telephone number Total Jonah Ham Teral Amount of Cain oo ‘sya menyatakanbahva saya tlsh membaca, manger dan menjawab pertanyaan terecbut dates dengan langhap dan henar. Dengan in saya ‘momberi kus kepada setap dokter, rumah sok, Hirik, puskesas, peruchean asurasi dan badan hum, perorangan atau organs linn ig mempunys eatatan slau mange teedaan Kesehatan saya untuk membertahukan kepada PT. Asuransi Ara Dinara ot mera yang ibe kuasa oleh, segala keterangan mengena di dan Kesehatan say, Copy dari pernyataan in sama kat dan shnya seperti sir Tdedare that Ihave reed understood and answered ll the questions above completly and correct | hreby euthanize ony scion, elie hospital, pubic heath cater ireurance company. legal nstution, personal or other organization that has any records or information onthe heath ofthe insured pereon to infor PT Aaurns irs Dinara or te authorized par, about any explanation about my heatncencton A photagraphic copy ofthe statamant shall be a vali and aga the gia ‘ni mgand ans le Lappe alge lagen An Ade Oia Sgnre 8 Nae of oes Erol of Fay Jan Meteng Rye No. 21Keterangan Dokter Medical Resume LUNTUK ISL DENGAN LENGKAP OLEH DOKTER YANG MERAWAT DAN DOKTER BEDAH Reese eae ae ase Sau ‘Saya menerangkan dengan sesungguhnye bala sae telsh memerkaa penyskivioa yang cider pasin tersebut di bawah in [do carly hat peranaly examined the tiken/nly tustaned by patent mantoned baton Nama Pan Pres None NwmoRekam Medi / Mock Rood Nunbor Tangpal Muli Orawat/Begi ete “anal Poin Kaha Peruana Oat Falihan Utne Pay Spore Taha Tarbakan / Other Srapone ‘Sash bapa la alan tssbut rasan leh pain? / How og hae he patent aod th aptone? Tn awat rap nccaton for Hospalaton “juan Permnntn Pil Exrnation DOteenan /Sosenaton DOagnstk/Dagrone erp Theapeute ororisaan Fk / scl Enaton ‘iagrane/Baorar Trap Thaay Reda EDX ICD Cae “Apalah pain pemah mendisatlan pewatan warn uri andaan penal in? Wohen dan teste patent oar nean mata fothssrptons/ ina? Pane apn ‘Ba pci suka, Nav doer da sta kechstan yang mes dash Fororaored ator plese stata there nd aden ofthe efi hsp and yin Tian lag Operas nda peanalan Pecks o Surgery ding batnent "As as a Tecan dian Ranta Scns We ave POE ‘pala pany Konda dias dsababkan wu berhabungon dengan ‘rata above sss /conchson caso oaated {Pkaanan Sanaan /Congantal oral, (keaton Forty (Cera Dacre / Mortal Dsoer [Ganga Normand /Hormorl ible (Dieclkaen/ cident, (Downe in Eth / Comat or Attn [Dikeherdan Pega, Tenge HTHT/ The it dt oft pve ik Yhap lan Yer plese ein ‘ia perevotanlarenatan Kceataan ler, wohondicrturlan Vie vastnert nde to ocapail exter looe Wat “Tang claann / ct of eit arya teeta enue ser Progress /Prognose ‘asin pulng dr head / Ptr condion when decked [Sembuh/Racovered CD Meninggl Deas aia / Otho ‘Saya enya baw elas inormas dats adh boar menu pargtaian di ein 398, {daca ts the tematon above tus ard eps oa bet fy knowl ar tok. Tampa 8 Tange Pcs & te —_ ‘Nara ea dan Tada angan Daler ‘Nana & Stompel Roraback [Nee ansagnate of shen Name and stane those