ADIFA INSURANCE medicillin open ieee Formulir Klaim Rawat Jalan (Reimbursement) Nama perusahaan No. pols Nama karyawan Nama longkap pasion No. peserta asurans Status Pasion Dikaryawan— Dsi/Suami Anak Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengert dan menjawab pertanyaan tersebut datas dengan lengkap dan benar, Dengan ini saya member kuasa kepada setap dokter, rumah sat, lnk, puskesmas, perusahaan asuransi dan badan hukum, perorangan atau orgarsasilainnya ‘yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan keschatan saya untuk memberitahukan kepada PT. Asuransi Adira Dinamika atau mereka ‘yang diberi kuasa olohnya, sogala keterangan mengenai iri dan kesehatan saya. Copy dari pernyataan ini sama kuat dan sahnya seperti asinya, ‘Nama & Tanda tangan pasion /Karyawan ‘Tonggal Pelayanan Anamness, Pemerikssan Fisik Diagnosis utama Diagnosis tambahan Terapi Saya, dokter yang merawat /memeriksa, dengan ini menyatakan keterangan tersebut datas lengkap dan benar Stempel, Nama, Tanda tangan & Alamat Dolor PETUNJUK ‘+ Forum ars is any untuk sim raat alan, dn beak untuk sat orang pasion saa + Forum in horus as dengon lengsp oleh tetanggung, sta laryawn dab hal ternggung berusskurang dan 18 tahun (B39), dan doicer yang remeris (8052. + Semua tarsi asl hers llamptkan dengan ormul i, deta! dengan resume meds lnglap debe’ dan doiumen sebugs enka 1. Copy surat juan pemerksaanpenunjang da dkte dan atu copy has pemerksaan penunjang(boratorum,ron'gen, patolglanatem l 2.Copy recep dolce atau perncan obat-abatan dan detail pematianobat, 1 Sato Kar Fars caiean bec PT. Romar Ara Darla daly wt seed rtsoya 0 har at hegre pean + Klum Sak dapat elbyar untuk keadaan-ceadean yang dkecualkan sper tercantum dla ketentvan pls GeteAdra ont amr ‘Man erteog Rage No.2 a Jats 10380 wonvaruraaiadiacoid