CV.

DUA SAUDARA
Kontraktor dan Perdagangan Umum
Alamat : JL. Raya Klampok Arum Krajan, Tekung Kab. Lumajang
Hp : 081 249 403 234
`

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : WAHYUDI HIDAYAT

 Jabatan : Direktur
 Bertindak untuk dan atas nama : CV. DUA SAUDARA
 Alamat : Jl. Jaksa Agung R. Suprapto RT.01/RW.08 Lumajang
 Telepon/Fax : 089688546787
 Email : Wahyudi.hidayat3421@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Notaris
Lusiawati, SH Tanggal 18 Nopember 1993 Nomor 24;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I (bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan
K/L/D/I ditulis sebagai berikut;-- Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I):

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana:

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat petentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini:

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahannya tidak sedang dihentikan:

6. Salah satu dan/ atau semua pengurus usaha yang saya wakili tidak termasuk dalam Daftar Hitam:

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adlah sebagai berikut:

A Data Administrasi

1 Nama (PT/CV/Firma/ : CV. DUA SAUDARA

Koperasi/Perorangan

2 Status PT/CV/Firma/ : Pusat Cabang

x
Koperasi/Perorangan)

3 Alamat PT/CV/Firma/ : Jl. Jaksa Agung R. Suprapto RT.01/RW.08

Koperasi/Perorangan Lumajang
No. Telepon :

No. Fax : -
E-mail : Wahyudi.hidayat3421@gmail.com

4 Alamat Kantor Pusat : -

No.telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -

B Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akte PendirianPT / CV / Firma / Koperasi

a. Nomor akta : 126
b. Tanggal : 31 Jakuari 2012
c. Nama Notaris : Rahmadi Halim, SH.MKn.

2 Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 38
b. Tanggal : 26 Mei 2016
c. Nama Notaris : Denny Irtanto, SH. MKn.

C P e n g u r u s Badan Usaha

1. Komisaris (untuk PT)

Jabatan dalam
No. Nama Alamat / No. KTP
Perusahaan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama Alamat / No. KTP
Perusahaan

1 Wahyudi Hidayat Jl. Jaksa Agung R. Suprapto Direktur

RT.01/RW.08 Lumajang – 67315
No. KTP 3508102412910004
D Ijin Usaha

No . SIUJK/SIUP /TDP : 1-3508-2-00060-088361

Masa berlaku ijin usaha : 17 April 2018 s/d 17 April 2021
Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang Kab. Lumajang

E Sertifikat Badan Usaha

No . SIUJK/SIUP /SBU : 0-3508-06-002-1-13-088361

Masa berlaku ijin usaha : 16 Maret 2018 s/d 15 Maret 2021
Instansi pemberi ijin usaha LPJK
Kualifikasi : Kecil
Klasifikasi : Bangunan Sipil
Sub Kualifikasi : Jasa Pelaksana Untuk Kotruksi Jalan Raya (kecuali
jalan layang),jalan rel kereta api dan landas pacu
bandara

.F Sertifikat Lainnya ( apabila disyaratkan )

1.Sertifikat Ketrampilan Kerja : C. Nomor: . (2.2.030.1.142.31.4027134)

Nomor: . (1.6.603.3.142.31.1894280)
D. Tanggal 13 Mei 2019 Dan 27 April 2018
2.Masa berlaku ijin usaha : 12 Mei 2022 dan 26 April 2021
3.Instansi pemberi ijin usaha : LPJK

F D a t a K e u a n g a n / Modal

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT /susunan Persero (untuk CV / Firma)

No. Nama Alamat / No. KTP Prosentase

1 Wahyudi Hidayat Jl. Jaksa Agung R. Suprapto 100%

RT.01/RW.08 Lumajang – 67315
No. KTP 3508102412910004

2. P a j a k

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 72.770.772.1-625.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Terlampir

Terakhir Nomor / Tanggal

3. Laporan Bulanan PPh / PPN : Terlampir

Tiga Bulan Terakhir Nomor /
Tanggal

Lumajang, 31 Agustus 2020

CV. DUA SAUDARA

WAHYUDI HIDAYAT
Direktur
 CV. DUA SAUDARA
Kontraktor dan Perdagangan Umum
Alamat : JL. Raya Klampok Arum Krajan, Tekung Kab. Lumajang
Hp : 081 249 403 234
`

K. KUALIFIKASI KEUANGAN

Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)

Nomor :-
Tanggal : 31 Juli 2020
Nama Auditor :-
Kekayaan Bersih : Rp 253.000.000 (dua ratus lima puluh tiga juta rupiah )
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan / atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang – undangan.

Lumajang, 27 Agustus 2020

CV. DUA SAUDARA

WAHYUDI HIDAYAT
Direktur