Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Nomor :

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol/Ruang :
Jabatan :

2. Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

Pada Hari _______ Tanggal : ___ / _____ / ____ telah dilakukan pemeriksaan
penunjang dengan hasil sebagai berikut :

Rapid Test Covid 19 : NON REAKTIF / REAKTIF

3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebebarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anda mungkin juga menyukai