PENDATAAN KELUARGA SEHAT

I. PENGENALAN TEMPAT III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

PROVINSI JAWA BARAT DESA …………………………………………
KAB GARUT RT / RW ………………………………………… NAMA PENGUMPUL DATA : ......................................

KEC. KERSAMANAH NO. RUMAH ………………………………………… NAMA SUPERVISOR : ......................................

PKM. SUKAMERANG NO. URUT KELUARGA ………………………………………… TANGGAL PENGUMPULAN DATA : ................................
KODE PUSKESMAS ..............ALAMAT …………………………………………

II. KETERANGAN KELUARGA

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA Sarana air Sumber
NAMA KEPALA KELUARGA JUMLAH DIWAWANCARA >15 TH 10-54 TH 12-59 BL 0-11 BL Bersih Terlindung

1. Ya / 2. Tdk 1. Ya / 2. Tdk

IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

Khusus WUS
(10-54 TH)
Hubungan Tanggal Jenis Status Hamil ?
NO NIK NOMOR KIS NAMA Keluarga Lahir Umur Kelamin Perkawinan 1.Ya 2.Tdk
1

6
7

10

11

12

13
 NO.KK ..........................................

..............

......................

Jamban Jamban Schizoprenia Minum Obat Dipasung

Keluarga Saniter (Gangguan jiwa berat) jiwa Teratur

1. Ya / 2. Tdk 1. Ya / 2. Tdk 1. Ya / 2. Tdk

1. Ya / 2. Tdk 1. Ya / 2. Tdk

10
Pekerjaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15
Pendidikan (Usia > 10 a b
Agama (Usia >5 Th) Th)