SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Leni Susanti

Tempat dan Tanggal Lahir : Pontianak, 03 November 1991
Pendidikan : D-III Keperawatan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tanjung Raya 1 Gg. Amal Dalam No. 68
No. Telp / HP : 082255243837
Nama Jabatan yang dilamar : Pelaksana / Terampil - Perawat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Bersedia ditempatkan di Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan
Barat
2. Selama bertugas saya tidak akan menuntut untuk pindah dengan alasan apapun minimal
selama 10 (sepuluh) tahun sejak ditetapkan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
Provinsi Kalimantan Barat

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut
berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pejabat yang berwenang.
Pontianak, 22 November 2019
Yang membuat pernyataan,

Leni Susanti
Menyetujui,
Orang Tua / Suami / Istri

Masdi Rudi Setiawan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Leni Susanti

Tempat dan tanggal lahir : Pontianak, 03 November 1991
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tanjung Raya 1 Gg. Amal Dalam No. 68

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan ;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta ;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri ;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah ;

5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pontianak, 22 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Leni Susanti